青少年腰椎间盘切除术远期疗效观察结果
Panayiotis J, Papagelopoulos et al.
在早期的报道中，多数学者阐述了少儿腰椎间盘突出症的诊断和手术治疗，然而 临 床远期疗效观察报道则较少。本研究的目的就在于进一步评估腰椎间盘突出症的临床表现、 手术治疗效果和青少年腰椎间盘切除术后远期疗效。
1 材料与方法
1.1 流行病学资料 本组72例，男40例，女32例，手术年龄11～16岁，平均15岁。 其平均体重与年龄、性别相称的正常对照组无 显著性差异。
1.2 非手术疗法 手术前所有患者都采用了非手术疗法，包括住院卧床休息、理疗、止痛、肌肉放松等，部分 患者还采用了牵引。
1.3 手术疗法 手术由一侧部分半椎板切除术与部分内侧小关节突切除术和突出或膨出的椎间盘切除术及所 涉及的神经根减压等几部分组成。一般只切除患侧椎间盘，终板有意未予切除。
1.4 随访资料的收集与分析 本组随访时间12～45年，平均27.8年。以疼痛情况和活动水平作为具有代表性和重要性的 评估标准。用Kaplan-Meier生存质量分析法来评价。
2 结 果
2.1 再次手术 20例(28%)平均随访27.8年(12～45年)的患者有1次以上再手术史。第1次再手术时间 平均为首次手术后9.7年(1～45年)。20位患者共再手术30次。有12例行腰椎融合术。
2.2 短期临床结果 腰椎间盘切除术后第1年效果满意，72例中28例(39%)无下腰痛或坐骨神经痛 ， 能参加任何活动；39例(54%)只有轻度不适，参加某些剧烈活动时受限；5例(7%)术后 一直有中度疼痛，其中1例行椎间盘切除术和脊柱融合术后，由于融合处有假关节形成， 需再次手术探查并融合，另1例则需松解髂胫束以彻底缓解下肢疼痛，2例有下腰痛的患者 则在术后第3年逐渐好转，只有1例由于下肢持续中度疼痛而效果不理想。
2.3 远期临床结果 手术1年后，早期令人鼓舞的结果不复存在。有20例(28%)因腰痛或腿痛需再手术1次以上。5 2例不需再次手术的患者中，48例(92%)有腰、腿痛或剧烈运动时有轻度疼痛，51例(98%) 在参加日常活动时没有或只有轻度受限，15例可参加剧烈运动，3例因腰痛而使用了护腰。 在最近一次随访中，72例患者中有66例(92%)无或有轻度腰、腿痛；47例(65%)运动时腰部无 受限；22例(31%)能参加大部分日常活动，但剧烈运动后偶有背部不适，其中部分患者需行 第2或3次手术，21例(29%)能参加剧烈运动，仅有6例患者(8%)有明显不适，3例腰 腿痛严重影响日常生活。
2.4 统计分析 根据目前所得数据，尚未发现任何术前症状持续时间与远期疗效之间的关系。首次手术时行 与不行脊柱融合术的患者的远期疗效无显著性差异。椎间盘切除伴脊柱融合术并未对有腰椎 结构异常的患者的远期疗效产生显著的影响。在有与没有脊柱结构异常的患者之间也未发现 显著性差异。生存质量分析显示，在腰椎间盘切除术后，患者不需再次手术的全部可能性为10年80%，20 年74%。据现有数据，在首次椎间盘切除术时，有或无脊柱融合者之间(82%∶72%，[ ＜P＝0.65)，男或女之间(77%∶72%，P＝0.44)，15岁以上或以 下患者之间(69%∶77%，P＝0.39)，20年后再手术可能性均无显 著性差异。
3 讨 论
青少年腰椎间盘突出真正的流行病学资料尚不清楚。本研究证明椎间盘突出的治疗结果不受 性别影响，L4～5和L5S1椎间隙常被累及(92%)，二者累及率基本相同。少儿髓核疝出的病因尚不清楚。多位学者强调外伤在此扮演一重要角色。然而，单纯的外伤 似乎并不能导致椎间盘突出，除非原已存在的退行性变。本研究中，少儿椎间盘突出的症状体征与成人相似。所有患者起病症状都为下肢疼痛。与成 人不同的是，少儿极少有明显的神经症状。在以往的少儿研究资料中，研究范围从25人至10 1人不等，90%直腿抬高试验为阳性。本研究中89%患者为阳性，这肯定了此种发现对诊断少 儿椎间盘突出的重要性，特别是当缺乏神经症状时尤为重要。放射学所见不能揭示任何常见诱发因素。有些学者提出，某些脊柱解剖结构变异在有椎间盘 突出的少儿中的流行趋势较总的少儿人群为高。在本研究中，腰椎有与无解剖变异的患儿的 远期疗效并无显著性差异。腰椎拍片检查对排除其他疾病则很重要。脊髓增强CT或MRI是重要的影像学评估手段。在考虑给儿童施行手术治疗椎间盘突出以前要 常规进行脊髓增强CT或MRI检查。目前，对少儿髓核疝出的治疗仍有争议。尽管大多数学者建议应首先采用非手术疗法，但许 多人亦认为手术疗法更为有效。然而，并无对照研究支持该种看法。根据我们的经验，除非 有明显神经症状，有症状的腰椎间盘突出症首选的治疗应为非手术疗法。而有持续疼痛和活 动受限的少儿或影像学检查有异常发现的少儿采用手术才是适宜的。一侧部分椎板切除，开 窗减压和部分椎间盘切除不伴脊柱融合是这类患者的选择顺序。据现有数据，行椎间盘切除术时，有、无脊柱融合的患者在首次手术20年后再次手术的可能 性无显著性差异。这些资料支持其他学者的看法，即在这一年龄组中，脊柱融合术在治疗椎 体正常而椎间盘破裂的患者时意义不大，仅在防止脊柱潜在性失稳时应予使用。其主要指征 是：由于医源性或发育变异而引起的小关节不稳。本研究中，脊柱融合术既未提高临床疗效 亦未降低不论有无腰椎解剖结构变异的患者的复发率。
多数文献报道少儿腰椎板切降或椎间盘切除术的早期疗效大都非常满意。本研究组中的患者 都无术后切口感染或神经症状，早期临床疗效满意率高。然而，尽管早期治疗成功，某些患 者由于相同或另一腰椎间盘突出仍需2或3次手术治疗放射性症状或潜在的脊柱失稳。本研 究组随访时间长达45年，72例中有20例(28%)需再次手术。由于大多数患者(72%)首次手术后 不需再次手术，术后正常活动和活动受限的情况未予证实。
综上所述，腰椎间盘切除术并非总是少儿腰椎间盘疾病的最终解决办法，然而，仔细地选择 病例，认真地随访和时而额外治疗能令大多数患者远期疗效满意。脊柱融合术则对椎体正常 而无脊柱失稳体征的少儿无任何益处。
［The Journal of Bone and Joint Surgery 1998;80 A(5):689 上海市嘉定区中医医院(201800) 李华南译］
