推进医疗保障和医药服务高质量协同发展 发挥医保基金战略性购买作用

原标题：推进医疗保障和医药服务高质量协同发展 发挥医保基金战略性购买作用

来源：中国医疗保险

作者：朱恒鹏 中国社会科学院经济研究所副所长

中国医疗保险制度的建立与完善，成就举世公认。从企业职工开始，然后是农村居民，继而是城镇居民，十多年间建立了和社会主义市场经济体制相匹配的全民医疗保险制度。2013年开始推进的城乡居民医保整合、提高统筹层次，以及2017年基本形成的医保异地结算制度，为推进全民医保制度适应人口流动常态化格局奠定了基础。十年来，我国用GDP2%左右的医保筹资水平，负担了96%以上国民近六成的医疗费用，充分展现了一个发展中大国的治理水平。

医保基金要发挥价值导向的战略性购买功能

新医改十年形成了两条改革共识：第一，需要统合医保基金管理，使医保基金成为有力的、基于市场机制的资源配置者；第二，医保管理部门要发挥更大的作用，以价值导向的战略性购买者角色，平衡、协调改革带来的对既有利益的冲击，并成为改革的关键撬动者，国家治理体系和治理能力现代化的推进者。

制度分割、基金分散、管理分设，弱化了医保基金的战略性购买功能和总体风险平衡能力，需进一步深化改革，提高统筹层次，做实市级统筹，试点省级统筹，完善异地就医直接结算，消除统账分离，减少管理层级，实现数据集中，进一步强化医保基金的战略性购买功能，实现医保引领医疗资源配置、规范医疗机构及其医务人员医疗行为、促进创新的功能，并探索建立“共建、共治、共享”社会治理新格局，推进国家治理体系和治理能力的现代化。

发挥医保战略性购买功能需要医疗服务体制改革协同

整合相关管理职能后，国家医保局在药品集中采购、药品谈判、增补目录等方面取得的显著成就，初步展现了医保价值导向的战略性购买能力。药品价格谈判的成效能否充分发挥，乃至医保价值导向的战略性购买效能能否充分发挥，则有赖于医疗服务体系改革能否成功。

由于医疗体制改革一直未能走出深水区，管办不分以及相应的公立医疗机构行政垄断格局基本没有改变，竞争性医疗服务体系迟迟不能建立，分级诊疗格局迟迟不能形成，致使医保基金基本丧失了引导医疗资源配置和医患双方诊疗行为的能力，一定程度上退化成被动为公立医疗机构进行资金补偿的第二财政角色。

医疗服务体系管办不分是把双刃剑，它不仅明显抑制了医药和医保的改革发展成效，也使得公立医疗机构无法成为真正的市场主体，无法通过良性竞争和规范经营获得阳光收入。药价居高不下，过度用药、过度检查、过度住院盛行。医患关系恶化，则是这些扭曲行为对医务人员职业道德和医患信任关系侵蚀导致的不良后果。

此种局面，加之此前医保基金分散在多个部门和市县一级，致使高速增长的医保筹资不仅未能降低城乡居民医疗负担，反而诱发公立医院尤其是高等级公立医院高速扩张，利用医保报销导致的患者对医疗费用敏感度下降来诱导住院，导致百人住院率快速上升，远超过合理水平，而分级诊疗格局则渐行渐远（见图1、图2）。

最终结果是医保未能起到为人民群众看病“减负”的作用，在国家连续十多年大力度投入的情况下，城乡居民医疗负担不降反增。这显然不符合“提高保障水平，确保基金合理使用、安全可控，更好保障病有所医”的改革发展目标。图3的数据清楚地说明了这一点。

2007年新农合实现全覆盖后，农村居民医疗负担有所下降。但从2008年起，新农合提供的保障功能被迅速提高的医疗费用侵蚀，此后农村居民医疗负担一直呈上升趋势，医疗保健支出占可支配收入的比重由2009年的5.3%逐年上升到2018年的8.5%。城镇职工医保2005年扩面增费开始加速，医保报销水平快速提高，2005年又开始了连续11年的退休职工退休金每年提高10%，加之城镇居民医保制度2009年实现全覆盖，因此城镇家庭医疗负担在2005-2013年期间持续下降，占可支配收入比重一直降到2013年的4.3%。但2013年以后，城镇职工医保和居民医保的保障功能被快速上涨的医疗费用侵蚀，城镇家庭医疗负担开始回升，从2013年的4.3%上升到2018年的5.2%，重新回升到2009年的水平。

医疗费用高速增长，超过医保筹资增速和城乡居民收入增速，源于公立医院尤其是三级公立医院住院人次的高速增长，住院人次的高速增长则是公立医院尤其是三级医院数量和床位数过快增长所致（见图1、图2）。

《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015