观点 | 从应急措施到长效机制，医保要考虑3个问题

┃来源：中国医疗保险 任粒

随着社会经济和全球形势的发展，现代社会不断显现出贝克笔下“风险社会”的特征。安全风险是其中的重要组成部分，其对于人民的生命财产安全以及社会稳定具有极大影响。此次新冠肺炎疫情的暴发对此有了深刻的体现。也正如习近平总书记所说，此次疫情是“对国家治理体系和治理能力的一次大考。”中国在这次大考中的表现得到了积极评价，多方面体现出社会主义制度的优越性。其中，受到高度关注的医疗保障工作是本文的重点。

新冠肺炎疫情发生后，我国医保部门反应迅速、行动有力，为抗击疫情提供了坚实保障。国家医保局连续发文实现 “两个确保”，确保患者及疑似患者不因费用问题影响就医，实现个人“零自付”，确保收治医院不因支付政策影响救治，提前拨付救治专项资金；同时经办服务方式得到多重优化，实现应对公共卫生事件的制度创新。与此同时， 这场战“疫”也为医疗保障如何应对突发公共卫生事件提供了一些启示，特别是在如何将临时性的应急措施转变为长期性的制度机制方面， 本文将主要从以下三点进行讨论。

一、关于政策范围和连续性的问题

“两个确保”政策为防控疫情提供了坚强支撑，但在地方具体执行中，出现了待遇享受差别的情况。从各省公布的文件看来，有地区疑似患者仍按原医保支付范围报销，有地区排除疑似和留观患者同等执行确诊患者报销政策，例如，山东有地市规定“对疑似患者执行确诊患者医保支付政策，排除疑似后，仍需要继续住院治疗发生的费用，也继续执行确诊患者医保报销政策，出院时全部费用一并结算。”此外，在患者出院后的隔离规定上各地也有差异，有地方需集中隔离14天，有地方在14天集中隔离后仍需在家隔离14天；在关于履行工作职责感染新冠肺炎是否认定为工伤的问题，不同地方也出现了不同的情况。

从制度设定及其公平性、合法性， 以及民众对于政策的评价和信任度等方面讲，上述情况有待讨论。在国家层面制定政策方向后，地方出现了不同的执行情况，这受到政策执行部门的理解和当地经济水平的影响。如何解决差异问题，引导公众正确理解政策内涵而规避信任风险？

建议相关部门在制定政策时，应对有关概念、流程和规则予以明晰，明确政策界限，并且地方要建立起标准化工作机制，在不同情况下也能尽量减少执行的差异。其中，社会关注度高、处于舆论中心和关系到人民群众待遇享受的地方需要特别注意，以标准化工作机制保证公平性，避免出现待遇攀比。此外，政策公布后做好政策解读和舆论引导是避免公众理解误差的有效手段。

目前，国内疫情形势向好，但政策的连续性问题值得注意。从大规模暴发流行到小范围重点集中，从高频新增到低频新发，随着疫情形势的发展变化，暴发期的政策规定存在适用性的问题，需及时做出补充说明和完善政策；对于患者来说，虽然目前新闻报道表示尚未发现明显后遗症，但可能会由于探索治疗方式而带来遗留问题；专家表示新冠病毒可能长期存在，其危害程度和人民群众的诉求有变，特别是在预防性的疫苗报销方面需要医保部门提前部署，同时做好应急政策和日常疾病管理的相关衔接，更好做到以人民为中心和体现医保的使命与担当。

二、关于基层医疗服务能力和体系建设的问题

此次疫情暴发，暴露出我国医疗体系建设中的一些不足。虽然社区等基层医疗卫生机构也在积极承担防控责任，但主要力量还是在大型医院，患者出现疑似症状时首选大型医院，这种选择造成大型医院医疗资源紧缺、医护人手不足，同时还存在交叉感染的风险。这在一定程度上表明， 基层医疗卫生建设还有待加强，分级诊疗和家庭医生制度仍有完善空间。未来，如何优化医疗资源配置，如何有效发挥分级诊疗制度和家庭医生制度的功能和作用？

首先，建议加大基层医疗卫生机构改革力度，在竞争机制下推动群众用脚投票来促进医疗服务质量和效率的提高，重建信任机制。基层医疗机构的人才和设施不足，受到行政层级、编制管理、职称评审等管理方式的影响，这些管理方式使得资源不断向上集中，而仅靠强制要求大医院的医生下社区出诊等行政干预措施难以解决根本问题，需以强制力量推动“去行政化”和“去编制”，变行政资源投入为政府购买服务。在一定区域内，扩大社会力量供给，鼓励市场竞争，让人民群众选择真正服务质量优的机构，从而逐步推动基层医疗机构提升服务能力和水平。在条件成熟的地区，可以探索实施全科医生的社区首诊制。同时，要完善双向转诊机制，除医保倾斜性报销政策外，以更多方式引导患者在大医院诊治后回流至基层医疗机构。

与此同时，需要保证基层有药可开有药能用，推进医师管理方式改革，推行医师独立执业，将除麻醉药品和第一类精神药品类等特殊药品外的处方权放开至执业医师，以市场医疗服务需求和功能对医师进行管理和服务能力考核，根据考核结果实行结余奖励制并进行动态调整，从而实现激励相容；同时，可以常态化疫情期间“互联网+”医保服务的探索，以多种方式保证药品供给和增强可及性。

需与各项改革同步进行的是强化对基层医疗机构的监督管理。可以建立专门的基层医疗卫生服务监管机构，与医保部门同时对基层医疗机构的服务质量、价格和效率进行监管，同时实现对医师的监督管理，并实现信用评价管理和红黑名单公示。

其次，在突发公共卫生事件时，基层医疗机构需要重点发挥前期排查和跟踪指导的作用。通过检测排除疑似患者和普通感冒发热患者，避免大量患者集中涌入大医院挤占医疗资源，耽误真正有需要的患者的救治时机，并对需要隔离观察的居民进行跟踪咨询和指导。日常情况下，基层医疗机构主要发挥疾病预防、保健、康复和健康教育的作用，完善居民家庭健康档案管理。健康档案系统可借助信息化技术与联动医院实现联动或者为分支系统，实现病历和健康档案的无缝、快速对接，为突发公共卫生事件发生时减少信息同步的压力。

三、关于设立医保专项应急资金的问题

新冠肺炎疫情重灾区湖北省和武汉市的医保基金在长期运行压力的基础上，受疫情影响压力增大。截至5月11日，湖北省累计确诊病例68134例，武汉50339例，按公布截至4月6日的确诊患者人均2.15万元的治疗费用和医保66.6%支付计算，湖北省医保支出约9.76亿元，武汉市医保支出约7.21亿元。同时根据阶段性医保减征政策，武汉市预计为11.56万家参保单位减征37亿元，职工医保统筹基金全年减征近三成，医保基金压力明显。

如何应对突发公共卫生事件带来的基金压力，保障基金的长期平稳运行？笔者建议设立医保专项应急资金（以下简称“专项资金”）。专项资金的设立能为应急医疗制度的健全完善和有效运行提供坚实基础，同时也是明确医保责任底线的有效方式，能帮助厘清医保责任与财政的关系。对于超出专项资金规模的重灾区，应该由中央财政予以支持，以专项转移支付的方式实现兜底保障。

专项资金应该如何进行筹资和管理？可以每年从医保收入中划拨一定比例，由当地进行统筹管理，未使用的资金逐年结转，向国家医保局报告资金及使用情况，国家医保局负责监督管理。同时，专项资金的统筹层次与基本医保基金统筹层级协调逐步提高，最终专项资金实现国家统筹。将专项资金规模设为医保责任的底线，划拨比例的设定可以结合大型公共卫生事件的暴发周期、单次医保支出和年基本医保基金总收入来确定。我国2003年SARS、2009年甲型H1N1流感和2020年新冠肺炎疫情影响重大，结合已公布的新冠肺炎提前拨付的专项资金，以及2019年基本医保收入23334.87亿元，综合上述三者数据，笔者认为专项资金划拨比例可设定为0.2%。但随着科技卫生技术的进步、国家健康战略的推进和社会卫生意识的增强，传染病周期有所改变，医保覆盖面和保障水平也有所提升，单次医保费用增多，故上述比例的计算较为粗糙，更为合理的比例设定由医保管理部门进行精细化测算。财政保障部分根据现实情况进行安排。

公共卫生事件发生后，专项资金应该在何时被触发，如何能够做到启动流程的有条不紊？在完善整体医保应急制度的基础上，可以对专项资金实行分级管理。此分级与《国家突发公共卫生事件应急预案》中的规定相关联，当各地根据突发公共卫生事件的范围、性质和危害程度公布所划分级别时，专项资金实现对应级别响应，实现部门的联动协作以及内部程序的规范性。对于由国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件，由涉及的业务部门按规定组织评审，决定专项资金的响应级别。

原标题：对突发公共卫生事件中医疗保障的观察与思考

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