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深度 | 高值耗材医保准入到底应该怎么做?

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  • 2020-07-31
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来源:中国医疗保险

作者:杨建龙 中国医学装备协会技术部主任

高值耗材属高科技产品,产品更新换代快,近年来相关企业在我国的年市场增长率超过26%,远远高于我国6%左右的GDP增幅和全国医疗总费用12%的年增长率。高值耗材的市场规模形成时间远远晚于国家现行医保制度的确立时间,导致我国一直未能建立起关于高值耗材明确的医保支付政策;加之我国高值耗材领域一直没有推出适合医保支付的产品通用名和一致性评价,致使医保支付工作存在诸多难点,亟需解决和规范。

2020年6月8日,国家医保局网站发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》,这是我国首次从国家层面明确提出要确立医用耗材相关医保准入及支付政策。相关政策一旦出台,会大大助力医保基金监管,同时还能引导临床对医用耗材的合理使用,并间接促进产业发展。

高值耗材的医保特性

我国高值耗材市场形成规模的时间晚于现行医保制度成型,以心脏介入为代表的植介入性医用材料在2004年以后才逐渐开始了临床规模化应用,其他类高值耗材则多在2008年以后才较大量地进入医疗机构。

虽然发展时间不长,但高值耗材的市场发展速度极快,对医保基金的影响也越来越大。以冠脉介入支架为例,2000年我国共计完成经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术11750例,冠脉支架市场规模约合3亿元,因为当时很多地方还未将其纳入医保,对医保基金影响较小;2018年我国PCI手术量已经超过91万例,市场规模约为140余亿元,由于全国各省均已将冠脉支架纳入医保,相关诊疗服务总费用保守估计约为500余亿元,按各地诊疗项目医保平均支付75%计算,冠状支架的医保年支付额约在375亿元。扩展到整个耗材市场,高值耗材的医保年支付额应在千亿元以上。

从医保最关注的价格费用和技术性能两大要素来看,高值耗材在医保支付中表现出两大特征。

第一,单价高,诊疗项目费用耗占比高。

以某冠脉药物支架为例,国产主流产品平均单价为7000元/个,进口产品则为10000元/个。来自北京某知名心血管医院的数据显示,植入单支国产支架术式耗材费用占比为72%,进口产品占比为76%。究其原因,除耗材单价相对较高外,医生技术服务费用定价较低也是导致耗占比高的重要原因。以经导管主动脉瓣植入术为例,医疗手术费用最高9800元,介入瓣膜产品单价为25万元,整个术式耗材费用占比高达近90%。可以说,耗材费用情况决定了该手术整个诊疗项目的费用高低。从医保控费用角度来看,涉及高值耗材的诊疗服务项目应以耗材为主体制定医保支付政策。

第二,技术先进,市场增长迅速。

高值耗材往往代表了其治疗领域内的最新技术,具有不可替代性。技术越新,价格越高。在没有相关支付政策约束的情况下,医患双方都愿意使用最新的产品和治疗,这也加剧了高值耗材的市场增长,造成医保费用快速支出。

现行高值耗材医保准入政策

1999年6月,原劳动保障部、原国家发展计划委员会、财政部、原卫生部和国家中医药管理局联合制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发〔1999〕22号),明确基本医保诊疗项目要通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录来进行管理,并将医用材料费用包含在诊疗项目费用中,按诊疗项目医保政策支付设备及材料。该文件用排除法规定了基本医保基金不予支付和部分支付的诊疗项目范围,以及相关范围下不予支付和部分支付的诊疗设备及医用材料。由此,我国医保工作领域就形成了“药品目录遵照准入法”和“诊疗项目根据排除法”这两大医保支付管理原则,并沿用至今。

采用准入法将高值耗材纳入医保支付须满足一个条件:即该耗材可单独收费。

笔者在调研中发现, 目前全国大部分地区都将高值耗材纳入诊疗服务项目进行管理,只有少量地区(如上海)按耗材种类制定了单独的医保准入目录。另外,由于耗材准入目录属区域性政策,各地目录内容差别较大,同一高值耗材在不同地区的准入情况和支付标准均有不同。以带除颤功能的心脏起搏器为例,由于产品功能较为先进,价格相对昂贵,部分地区采取按耗材名称限额支付,部分地区不予支付,一些经济发达地区则按使用耗材时所发生的医疗服务项目予以支付。

当前我国高值耗材相关医保支付方式主要有:①按额度支付:根据耗材价格设定起付线、支付额度或最高支付限额,对产品门类和产地不做区分。②按固定比例支付:根据耗材价格设计固定的支付比例,国产与进口产品的支付比例有所区别。③根据不同价位设定不同比例支付。④按医疗项目比例支付。综合看来,都是按耗材的价格设定准入和支付标准,忽略了耗材的技术性能和功能差异。

高值耗材医保准入政策的不足

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医保待遇公平性不足

首先,同一高值耗材在不同诊疗项目中医保待遇不同。例如国产某非血管支架,既可用于胸部手术,也可用于腹部手术,一些省市的胸部手术相关诊疗项目在医保支付范围内,而腹部手术则不予支付。

其次,同一耗材在不同地区医保待遇不同。如市场价格在1.5万元-2.2万元左右的胆道支架,多被用于发达地区的医疗机构,北京和广州对其医保报销比例约为50%

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