门慢、DTP、分级诊疗……谈谈“战略性购买”如何强化门诊保障水平

┃来源：中国医疗保险 梦瑶

6月17日，国家医保局、财政部、国家税务总局联合发布《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，其中在“健全待遇保障机制”方面，强调“强化门诊共济保障，全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制，规范简化门诊慢特病保障认定流程。”

新时期下的医保制度改革，强化保障水平需要更多从“存量”上做文章。

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，要“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围”“建立健全门诊共济保障机制”。然而，当前我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段的基本国情没有变，基本医保的筹资能力与全面满足人民群众日益增长的医疗保障需要仍有距离。这个时候，就需要医保在 “存量改革”上多下功夫。

“存量改革”时代下 门诊保障面临的问题

在过去二十年间，基本医保制度把工作重点主要放在了如何利用“增量”效益为参保人提供更好的保障。随着我国社会的核心矛盾已经转变为“人民日益增长的美好生活需求与不平衡不充分发展之间的矛盾”， 医保和其他领域一样，开始面临着“结构性过剩和结构性不足相并存”的局面，因而需要工作重点转移到解决“结构性”问题上。一方面，要开始真正代表参保人作为“购买方”参与到医疗服务的整体市场当中；另一方面，要改变过去长期“向增量要效益”的工作方式，从整体上更注重医保基金购买的成本效益和价值取向。这两点共同构成了医保“战略性”购买的基本原则，通过这种方式，能够让现有的医保基金为参保人提供更好的保障。

目前，我国基本医保在保障住院大病支出的同时，保障范围逐步向门诊延伸。不过，随着人民群众的医疗需求和保障需求日渐增加，以及社会经济发展所带来的一些医疗模式的变革， 当前的医保门诊制度在待遇保障上确实存在一些短板，尤其在城乡居民医保整合之后更加凸显出来，主要表现在：

第一，一些病期长、医疗费用高的疾病如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析等，门诊报销比例和报销上限可能偏低，患者负担较重，同时对于一些住院标准不规范的医院，变相促生了“小病大治”的过度医疗；

第二，门诊统筹仅能在医院门诊使用，一些需要长期用药的慢病患者为了获得医保报销只能每次往返于医院拿药，不仅对患者来说不方便，也不利于处方外流的推进。

在这种情况下，探索通过“存量改革”优化现有门诊保障结构就十分有必要。

国家：做好医保顶层制度设计 强化门诊保障水平

基本医保制度建设完善过程中，在保障住院待遇的同时，也高度重视参保人门诊待遇保障工作。尤其在城乡居民医保整合之后，门诊保障制度改革也就显得更加重要。国家层面对于职工医保和居民医保的门诊保障分别按照如下思路开展：

职工医保主要通过个人账户实现门诊保障，部分地区结合个人账户改革，探索开展普通门诊统筹，加强门诊互助共济。目前，个人账户的计入来源包括职工医保参保人和参保单位的缴费，主要用于保障门诊小病，以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用。

而随着国家逐步推进改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，职工门诊保障水平将得到进一步加强。

居民医保普遍建立门诊统筹，依托基层医疗机构，主要保障常见病、多发病门诊医疗费用，支付比例在50%左右。与此同时，国家也采取一系列措施加强基层门诊保障：一是积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点范围，全国定点医疗机构中的社区及基层医疗卫生机构占比超过84%；二是实行医保差别化报销政策，适当提高基层医疗卫生机构医保报销比例，与三级医院已拉开10多个百分点；三是对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。

门慢、DTP、日间手术……多种新兴门诊模式兴起

国家层面已经提出了“建立健全门诊共济保障机制”的改革方向，但由于我国幅员辽阔，各地经济水平、医保基金运行情况差异较大，国家医保局也鼓励地方在当地医保基金允许的范围内，在做好住院保障的基础上，加强居民医保门诊保障，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，减轻参保人员门诊医疗费用负担。这也是各地开始兴起门慢/门特病种、日间手术、DTP药房等新兴门诊模式的原因之一。

1.门慢/门特病种

“门慢”指医保门诊慢性病，是医保将一些主要依靠长期药物治疗的慢性病纳入门诊报销范围，相关费用一般由门诊统筹基金进行支付。

国家层面在2019年10月印发了政策文件，对高血压和糖尿病两种慢病的门诊用药需求调出了明确保障措施，包括：以二级及以下基层医疗机构为依托；政策范围内支付比例要达到50%以上；优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集采中选药品。

地方层面，则通常在执行国家最低标准的基础上，结合本地慢性病特点和医保基金承受能力自行增补常见慢性病病种，如冠心病、慢性肝炎、关节炎等；同时，也可根据自身条件设封顶线，或不设封顶线。

“门特”指医保门诊特殊病种，是医保将一些病期长、医疗费用高的门诊治疗费用纳入门诊报销范围，如恶性肿瘤放/化疗、肾透析、移植术后的抗排异治疗等。

对于这类病种的医保报销政策，目前主要为各地根据实际情况设置病种、报销比例、起付线和封顶线等具体细则，国家层面尚无统一政策。通常来说， 纳入“门特”管理的病种在起付线、封顶线和报销比例上都会相应放宽，如门相关药品、诊疗项目可以享受住院比例报销，门诊报销费用可与住院合并、封顶线按住院标准计算等。

目前，各地对于“门慢”和“门特”的医保报销管理一般采用患者申请、指定医保定点机构的方式进行管理。

2.日间手术

日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

相较于传统住院手术，日间手术具有“短、平、快”的特点，可有效节约医疗资源。 对医院来说，能够缩短患者平均住院时间、加快医疗机构床位周转效率，缓解住院难问题； 对医保来说，能够有效节约医保基金； 对患者来说，不仅提高了看病的便捷性，也使得其总体医疗支出大大降低。 而从整个医改的角度来看，日间手术的推广有助于实现小病进社区、大病进医院、康复回基层的就医格局，落实分级诊疗。

国家卫生计生委2016年底发布的文件《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》中曾提出：到2020年之前，日间手术占择期手术的比例将达20-30%。近两年，随着医疗技术的日趋成熟以及相关技术规范的不断出台，很多地方都开始在大型医院推广日间手术。

而在这个过程中，除了设备设施、医疗技术等硬性条件，医保的作用也十分重要，其关键在于：从患者术前检查评估、接受规范化诊疗至必要的术后处置等整个过程中所发生的检查检验、治疗护理、材料药品等各种费用，医保能否报销？应当怎样去报销？

地方探索上，浙江、天津、山东等多地已经对日间手术的医保政策出台了明确的文件。 在医保结算管理方面，主要为打通日间手术门诊和住院之间的政策通道，将日间手术病例视同一次普通住院，按规定享受住院待遇，与日间手术诊断相关的门诊费用、日间手术中心的住院相关费用、术后必要处置费用如换药、拔管、拆线等均可纳入医保结算范围（也有地方对时间做了一定限制，如术后一周、两周）。而在具体支付方式上，各地的处置大多比较灵活，通常为允许按项目付费，同时也鼓励有条件的地区纳入单病种付费或按疾病诊断相关分组（DRG）付费。

3.DTP药房

DTP是英文名为Direct to Patient的缩写，中文简称为“直接面向病人”。具体来说，即药店获得制药企业产品经销权，患者在医院获得处方后从药店直接购买药品并获得专业指导与服务的模式。区别于以出售OTC药品为主的传统零售药店，DTP药房主要销售高毛利的专业药物、新特药、自费药等，因此DTP药房也被称为“特药专业病房”。 对于医院端而言，DTP模式能够为处方药提供一个流出通道；同时相较普通零售药店，DTP药房能够给予持处方患者更专业的指导意见，承担了部分疾病管理职能，附加价值更高。

虽然DTP药房虽然已在我国出现多年，但由于处方外流、医保支付、管理与配送等相关政策一直未能完全打通，因此在地方探索实践上也进展较慢。不过在当下处方外流、新特药加速流入国内市场等医改的多方利好下，DTP药房的发展速度也进一步加快。与此同时，随着医保通过谈判把越来越多临床必须、疗效确切、价格昂贵的重大疾病用药纳入报销目录，各地为了能够保障参保人能够顺利用上这些药品，也 开始尝试采取协议定点医疗机构和定点特药零售药店“双通道”模式，保障参保人能够顺利用上这些药品。

目前来看，由政府部门指定设置的DTP药房通常具有医保定点资格，参保人凭处方、病历等资料可以使用个人账户中的钱购取药品。 未来对于DTP药房的管理，一方面，要考虑制药企业、零售药店等社会第三方开办的DTP药房的医保准入；另一方面，要考虑医保门诊统筹能否对这类药房放开。在医改的大背景下，医保部门或许可以从国家医保准入谈判目录切入，利用特药专业药房报销为杠杆，作为推动医药分开改革的着力点。

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