蔡江南：医保改革势在必行，支付方式改革是重要方向

┃来源：每日经济新闻

随着新医改进入第12个年头，今年3月国家出台《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），对新一轮医保改革的方向和目标提出更明确的要求。

基本医疗保险从“无”到“有”，如今又将从“有”到“更好”，医保改革改在何处，当下又面临哪些困难和挑战？在可以预见的将来，医保、医院、病人和医药企业四个利益相关方是否能实现共赢？

上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长蔡江南接受记者专访时表示，这个《意见》很重要，对下一步医保改革方向提出纲领性和建设性的意见。目前来看，医保改革面临的困难和挑战分为两类：一是医保资金的总量问题；二是医保资金使用的结构问题。

医保改革势在必行

自1998年职工医保改革以来，我国医保制度20年来完成了从“公费”到“缴费”的制度转轨，已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网。最新数据统计显示，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上。

随着我国面临人口老龄化、慢病化等新挑战，目前的医保改革也面临新的挑战和困难，医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题逐步显现。当前无论职工医保还是城乡居民医保，都存在缴费责任失衡的问题，从而使得医保“福利”色彩过重，偏离“保险”属性。

蔡江南指出，随着人口老龄化、现代医疗技术进步，新的药品、器械进入医保目录，都对医保经费总量带来压力。另外，现在要把新农合和城镇居民医保整合，未来还要向城市职工医保整合，提高医保报销水平，这些政策上的改进带来了医保费用上涨的压力。

他进一步指出，随着新药评审速度加快，医保目录更新的速度从五年一调整到每年一调整，都会造成医保支付压力越来越大。但医保也在腾笼换鸟，通过带量采购把仿制药的价格压下来，把效果不好、价值不高的药换出去。

蔡江南此前也提到，我国的医保改革从原来的1.0版过渡到了2.0版。1.0版就是控制总量，达到平衡，目前来看全国不同地区情况不同，很多地区医保的总盘子开始穿底。这当中有一个结构问题，就是个人账户有很多结余，但是在统收账户中很多地方已经用完，所以1.0版本就是被动地控制数量，相当于管账的人。

“其实我们已经看到全国很多地方的医保经费非常紧张，有些已经开始入不敷出，城市职工医保分统收账户和个人账户，很多地方统收账户的钱已经用完了，不够了，但个人账户的又不能随便使用，怎么让这两块结构更合理，创造性地使用，每个地方有不同的做法。”蔡江南如此表示。

支付方式改革是医保改革的重要内容

《意见》指出，新一轮医保改革的目标是：加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

而在蔡江南看来，医保改革方向中，支付方式改革是很重要的一块内容。他指出，长期以来，对医疗的支付方式是对每一项具体的服务和产品进行支付，例如，检查、治疗、用药、耗材等每一项治疗手段和服务，就是按项目付费的支付方式。医保支付的改革就是让医疗提供方承担一定的财务风险，让医疗提供方的激励与医保支付方的激励协调起来。

“在住院治疗上，可以按住院天数支付、按一次住院的疾病类型种类支付；在门诊治疗上，按人头支付、按疾病类型支付等；也可以针对某些医疗机构、医疗集团、地区进行打包总额支付。”蔡江南认为，医保支付方式改革的方向是根据医疗服务的技术和药品的价值、性价比来支付，既考虑它的质量和效果，也得考虑它的成本。

另一方面，确保医疗服务质量也是医保改革能否成功的重要条件。蔡江南指出，医院在保证医疗质量的前提下，避免过度治疗，节约的医疗费用可以留用。医保支付方也由此得到了费用节省。病人避免了过度治疗，同时没有牺牲医疗质量。在保证医疗质量的前提下，医院选择使用费用更低的治疗手段，包括药品、耗材、检查等。这样提供性价比高的医疗产品的企业成为赢家，而性价比低的企业就会被淘汰出局。

但他也强调，改善医疗服务有两个重要方面：一是加强对医生护士专业人员的重视，现在的医务人员的阳光收入仍然低于市场合理水平，不阳光的收入正在减少，而阳光收入的提高却还没有跟上；另一方面医疗服务价格要有合理的定价机制，要考虑供求双方。

蔡江南还提到，目前医疗服务体系是倒过来的金字塔结构，基层缺乏好的人才，好人才去了基层收入补偿更低，使得大家不愿意去基层，这就导致大量病人大病小病都往大医院跑，对医疗体验、服务质量都会带来影响，这是中国医疗服务体系亟待解决的问题。