长期护理保险制度建设必须念好“稳字诀”、“试字经”

来源：中国医疗保险

作者：关博 中国宏观经济研究院社会所战略与规划研究室副主任、副研究员

长期护理保险是我国积极应对人口老龄化的重要政策举措，社会也给予了较高的关注和期待。作为一项全新的政策，长期护理保险试点时间还相对较短、试点范围有限，也没有完全成熟的国际经验可借鉴参照，形成稳定政策框架的条件还不充分。现阶段，应坚持稳字当头、试字优先，积极扩大政策试点范围，优化保障实现路径，丰富政策选择可能性，力争在“十四五”时期基本形成适应经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架。

一、现阶段廓定护理保险基本框架的条件还不成熟

人口老龄化既是本世纪全世界共同的挑战，更是我国贯穿“两个一百年”奋斗目标实现过程中的最基本国情。“十四五”时期，我国人口老龄化提速态势明显，年均增加老年人约1000万人，是“十三五”时期的1.3倍。同时，失能、失智老年人规模也会大幅增加，五年净增加失能老人约1000万人。老年人的长期失能不仅大幅降低了老年人群自身生活质量，也带来了“一人失能、全家失衡”的社会性问题。如何做好长期失能老年人基本生活照料和医疗护理需求的有效满足，如何更好分担失能老年人家庭经济成本和照护服务压力，既是民生“刚需”，也是积极应对人口老龄化所必须的政策考量。

从国际经验来看，主要国家普遍建立了制度化的长期照护保障政策，通过津贴、保险或者鼓励参加商业护理险的方式，解决老年人的失能照料难题。由于护理保障具有一定的“市场失灵”特征，美国等采用商业保险为主导模式的国家，不能实现全民保障的普遍覆盖。而欧洲国家广泛采用的护理津贴模式，也逐渐暴露出护理服务与筹资脱节，护理保障有效供给不足的弊端。德国、日本、韩国等国家选择的长期护理保险模式，能够较好的兼顾保障公平性、可负担性和可持续性等多重目标，成为了目前长期护理保障政策的首要选择。为此，我国在2016年全面启动了长期护理保险的试点工作，截至2019年12月，各试点地区参保人数总计达到9000多万人，并在切实减轻失能人员家庭经济负担，促进医疗资源合理利用，支持发展照护服务产业等方面发挥了积极作用。

虽然在2016年相关试点文件中提出了“十三五”时期政策框架定型的阶段性目标，但必须指出，第一批试点城市在多元筹资机制建设、保障范围和待遇标准确定、失能评估量表形成、衔接照护服务体系等关键方面尚未形成普遍性共识，对“独立险种，独立设计、独立推进”的体现还有一定模糊，建立适应中国基本国情的长期护理保险政策框架的基础条件还不成熟。再加上长期护理保险作为我国积极应对人口老龄化的基础性政策安排，制度建设绩效直接决定着每个家庭老有所养的质量，而制度筹资规模、支付方向也会对我国养老服务、医疗服务体系产生联动影响，政策牵连面广泛，在积极推进的同时更应稳字当头。为此，有必要继续扩大试点范围，合理调整制度定型的时间表，通过更大体量和更长时间的政策实践，审慎选择最优制度方案。从人口条件来看，“十四五”时期我国老年人群体仍以活力老人为主，失能老年人比例反而会呈现出阶段性下行态势，也为未来一段时期制度积极扩大试点提供了相对宽松和从容的改革“窗口期”。

二、形成适宜得当的护理保险“中国方案”绝非一日之功

任何社会保障制度的建立和成熟定型，都需要较长时间的政策探索和积淀。我国养老、医疗保险从局部试点到全国性制度建立，均经历了10年左右的时间，从职工群体的覆盖到先后形成了中国特色的“全民养老”与“全民医保”方案，又再次经历了10年左右的制度沉淀。长期护理保险是社会保险制度中的一个新险种，既内涵着类似于养老保险的代际再分配性质，同时具备医疗保险第三方服务购买功能，制度设计复杂性远远超过前期比较成熟的险种。

目前，虽然已经有一批国家引进了护理保险制度，但各国在制度筹资来源、筹资规模、支付范围、评估标准等关键环节均不统一，没有形成清晰的制度模式参照，部分国家由于参数机制设计不合理，费率频繁调整，支付范围大规模调减，制度无法定型，并对财政形成了连带性压力。这既表明护理保险建制难度较大，制度设计复杂，也意味着我们没有成熟的国际经验可以照搬。形成适应中国基本国情和经济社会发展阶段、顺应中国人口老龄化提速进程、全面回应“老有所护”民生诉求的长期护理保险基本政策框架，更加需要足够体量的政策实践积累和足够长时间的政策试错检验。

前期部分社保制度的改革教训表明，如果在政策建制过程中过于急于求成，将还未定型或者实践效果不明确的制度设计盲目推广，政策摆脱不良依赖归回正轨的改革成本将几倍甚至几十倍放大，并且还会带来既得利益群体固化、改革成本外溢的风险。为此，在积极谋定改革时间表与路线图前提下，充分尊重制度成熟发展的逻辑和规律，合理调整试点节奏，力争在“十四五”时期基本形成适应经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，给予护理保险制度成长足够的时间和空间。

三、扩大长期护理保险试点重在试字优先

习近平总书记指出，“试点是改革的重要任务,更是改革的重要方法”。在扩大长期护理保险试点中，要继续坚持试字优先。一方面，我国不同地方经济社会发展基础条件不均衡，医疗保险制度建设和照护服务体系发展成熟程度也不一致，在第二批试点城市选择中明显更加考虑了西部地区、民族地区试点需要，通过广泛试点寻求制度建设的“最大公约数”。同时，不同地方在政策设计中因地制宜的自主创新，可以形成公共政策的“学习效应”，在竞争比较中优中选优。

经过2016年以来的第一批试点，我国长期护理保险制度建设已经不是一张白纸，上海等试点城市在基金多元筹资、经办服务购买、失能人员照护服务需求评估等方面已经积累了丰富经验，为第二批试点城市提供了更高的起点。扩大长期护理保险制度试点，既是对前期经验的提炼总结，更要在筹资方式、筹资标准、支付范围等方面攻克还未有普遍性共识的制度设计难题，要在购买商业保险机构经办服务等改革新任务方面探索操作路径和形式，要在完善筹资机制等改革措施方面与医保关联改革协同并进，从而充分发挥局部性试点对制度全面建设的示范、突破和带动作用，在“独立险种，独立设计、独立推进”基本前提下，为我国最终建立覆盖全民、权责清晰、保障适度、更可持续的长期护理保险制度提供系统集成的政策依据和实现方案。

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