从4方面发展健康险，真正发挥商保保障作用

医保领域领先的新媒体平台

投稿电话：010-84221520

投稿邮箱：tougao@zgylbx.com

文章转载：010-84222990

来源：中国医疗保险

作者：孙东雅 中国银行保险监督委员会

党的十八大以来，党和国家出台了一系列深化医药卫生体制改革、完善医疗保障制度建设的政策文件，对商业健康保险（以下简称健康险）发展给予了高度重视和大力支持。在党中央、国务院的正确领导下，保险业大力发展健康险相关业务，在服务健康中国战略、支持健康产业发展、完善医保制度建设等方面发挥了积极作用。

健康险是推进健康中国建设的重要抓手

习近平总书记指出，没有全民健康，就没有全面小康。推动健康中国建设是全面建成小康社会，实现社会主义现代化的重要基础。《“健康中国2030”规划纲要》提出“积极发展商业健康保险”，明确提出要支持保险行业参与健康中国建设。

健康险之所以被称为推进健康中国建设的重要抓手，主要有三方面原因。首先，健康险向投保人提供的产品和服务，可以将疾病的预防、治疗、康复和护理等各项费用都纳入保障，这有助于为人们打造全生命周期的健康保障体系；其次，健康险与健康管理的融合发展，可以为参保群众提供多项健康风险评估和促进服务，这有助于降低疾病发生率，提高参保群众健康水平；第三，健康险可以通过多种形式参与医疗投资、保障医疗服务、支持医药创新、优化医保结构，全方位深度支持并服务健康中国建设。

健康险是推动健康产业发展的重要力量

健康产业发展水平是国家核心竞争力的重要体现，大力发展健康产业对满足民众健康需求、提高产业服务水平、促进经济转型升级具有重要意义。

首先，健康险通过保险机制的放大作用，可以为消费者提供充足的购买力，使其成为健康产业的重要支付方，从而推动产业发展。

其次，健康险把很多新药和新治疗办法都纳入了保障范围（国际上很多癌症靶向药都是先由商业保险提供保障），为鼓励健康产业创新研发、促进医疗技术市场应用提供了重要的利益实现机制。

第三，大量保险机构通过投资社会办医、开展医养结合，在扩大产业投入和推动产业整合方面形成了很多独特优势，同时为建立多渠道、可持续发展的健康产业提供了更为多元的服务支持。

健康险是国家医疗保障体系的重要内容

作为未来十年医疗保障工作的纲领性文件，党中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）中要求：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”

健康险之所以成为国家医疗保障体系的重要组成部分，一方面是因为发展健康险可以满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求；另一方面通过发展健康险，也可以在医疗保障领域内真正建立起包括政府、社会、企业和个人在内的多元化筹资机制。此外，长期健康险还可以平滑和减轻经济波动对医保基金的影响，既能够稳定投保人的保障预期，还可以应对疾病谱变化、医疗技术进步等带来的“医疗通胀”。

行业发展取得显著成绩

近年来，保险业大力发展健康险，积极参与国家医保体系建设，服务健康中国建设和脱贫攻坚战，取得了一系列显著成效。

首先，保障作用日益凸显。健康险保费收入由2012年863亿元增长到2019年的7066亿元，与基本医保筹资相比从1/11上升到1/3.3，成为支持医保体系建设的“生力军”；赔付支出也从2012年的298亿元增长到2351亿元，与基本医保支出相比从1/27上升到1/8.5，占卫生总费用支出从1％上升到3.6％。“十三五”期间，健康险新增保单件数超过16亿张，保额达285万亿元，赔量超过2.5亿人次，个人小额医疗险理赔5日结案率超过90%，人民群众获得感明显增强。此外，健康险还为投保人积累了超过1.3万亿元的长期健康风险准备金，对于稳定人民群众保障预期、释放消费潜力、推动经济发展发挥了积极作用。

其次，健康保障特色鲜明。目前市场上的健康险涵盖疾病预防、医疗服务、生育保障、医药供给、失能护理和健康管理等多个领域，与基本医保形成了结构化互补，一定程度上满足了多层次、多样化的健康保障需求。具体表现在：可以有效减轻投保人重特大疾病治疗费用负担的百万医疗险已经覆盖了超过5000万人；不受基本医保“三个目录”限制的重大疾病险有效保单超过8000万张，累计赔付近50万人次；防癌保险和特药保险为癌症患者提供了癌症治疗综合保障和靶向药用药服务；专门针对儿童罕见病和先天性心脏病保障的产品，为少年儿童健康成长提供了“保护伞”；医疗责任险和医疗意外保险在化解医患矛盾方面发挥了重要作用，“十三五”期间医疗责任险赔付超过35万人，赔付支出约138亿元。

第三，服务领域不断拓展。一是健康险非常注重与健康管理的融合发展，向参保群众提供健康风险评估和健康促进服务，着力降低疾病发生率，提高参保群众健康水平；二是保险业承办了覆盖超过11亿城乡居民的大病保险，并向建档立卡贫困人口和低保对象等实施倾斜性支付政策，有效缓解“因病致贫”，助力脱贫攻坚工作；三是保险业参与经办的长护险覆盖超过5000万人，累计受托资金80多亿元，为30万严重失能失智群众提供了护理待遇和服务；四是保险业积极参与基本医保基金“飞行检查”，协助打击欺诈骗保行为；五是保险机构积极参与健康产业相关领域建设，以新建、参股、并购等方式投资社会办医，并通过设立健康医疗产业基金等方式在移动医疗、医疗大数据和医药开发等领域进行了重点投资。

第四，服务能力稳步提升。保险业不但修订完善了重大疾病发生率表，并编制出分地区细表，为全面掌握国民健康情况提供了直观依据；同时，行业还建成了汇集超过200亿条全量信息的国家级健康险信息平台，不仅可以实时更新健康险的投保、核保和理赔情况，还在支持行业运行、推动政策落地、打击欺诈骗保、提供监管参考等方面发挥了重要作用。

不断完善政策，加快行业发展

虽然近年行业发展取得了一定的成绩，但我们要清醒地认识到，我国健康险行业发展距离国家要求和人民期待尚有一段距离。目前我国健康险赔付支出占卫生总费用比重不足5％，远低于发达国家10%-20％的水平。

未来应进一步完善各项政策，提高行业服务能力，加强信息共享，鼓励行业健康发展，让健康险真正发挥出应有的保障作用。

在顶层设计方面，一是要认真研究和制定“十四五”期间发展健康险、服务健康中国建设和医改工作的发展目标和政策措施；二是要坚持基本医保“保基本”的定位，将基本保障之上的差异化保障需求都交由市场机制去实现，政府只负责在必要时进行统筹和调节；三是修改完善税优健康险业务相关制度，研究扩大税优健康险产品范围，优化实现方式，用足用好健康险税优政策；四是尊重保险公司的市场主体地位，有效激发企业发展内生动力，更好发挥专业作用；五是加强立法工作，将一些已经成熟的政策和行之有效的做法及时以法律的形式确定下来，提高制度的效力。

在提高行业服务能力方面，要落实《意见》提出的“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”的要求。

首先，在推动健康中国战略发展上，应不断创新和拓展服务领域，让产品从简单支付向提供服务升级，通过引入激励机制，引导被保险人养成合理膳食、适当运动的良好生活习惯，提高健康水平，减少疾病发生；鼓励保险公司开发与癌症筛查、诊断和治疗相关的产品，服务国家“癌症防治实施方案”；创新疫苗保险；服务中医“治未病”工程。

其次，在促进健康产业发展上，要支持保险机构投资参与社会办医、医养结合、护理服务等领域，形成多元的投融资机制和合理的服务竞争机制；支持保险资金投资智能医保、医药开发、医疗大数据等相关领域, 支持保险资金参与健康产业资源整合与产业升级，延伸服务链条；鼓励将医疗新技术、新药品、新医疗器械应用纳入保障范围，支持健康产业创新；考虑将康复辅助器具配置费用纳入保障，支持康复辅具产业发展；支持“医药、医保”适度融合。

第三，在完善医保体系上，提高健康保险覆盖面，坚持大众服务，运用大数法则分散风险。那些所谓精准营销只承保年轻健康群体，或通过产品升级淘汰患病被保险人的做法不符合“互助共济”的保险价值。应从实际出发，将基本医保“三个目录”外的合理医疗费用纳入保障范围，降低人民群众实际医疗负担；支持长周期健康险发展，稳定人民群众保障预期；规范重大疾病保险发展，创新医疗保险产品，合理提高保障水平，覆盖重特大疾病的高额医疗费用风险敞口；积极发展针对儿童、老年人和贫困人口等弱势群体的保险产品。

第四，积极应对老龄化挑战，支持保险业参与国家长护险试点经办服务；发展商业长期护理保险，开发适合居家护理、社区护理及机构护理等多样化护理需求的产品；探索将护理保险金给付与护理服务提供相结合，满足被保险人的实际护理需求；研究寿险赔付责任与护理支付责任转换机制，支持被保险人在失能时提前获得保险金给付，用于护理费用支出，体现人文关怀，探索将寿险积累资金拓展用于护理保障准备。

在推进信息共享方面，一是要加强行业基础设施建设，进一步完善健康险信息平台，着手建设健康管理、长期护理等信息平台，积极推动大数据、人工智能、区块链应用，加速科技赋能和数字化转型，全面提升信息化水平；二是要支持保险公司信息系统与医疗机构信息系统对接，改进结算服务，鼓励保险公司参与管控不合理医疗行为，降低不合理医疗费用；三是推动保险业信息平台与国家医保信息平台对接，在确保信息安全和个人隐私权的基础上，强化医疗健康大数据运用，推进医疗支付方式改革，更好地服务医保政策制定和医疗费用管理。

在切实加强监管方面，要不断完善监管制度，优化监管流程，提升监管效率，尤其要突出健康险产品设计、销售、赔付环节监管，提高健康保障服务能力；解决销售误导、理赔维权困难等严重损害消费者合法权益的问题；严厉打击不守规矩、恶性竞争等市场乱象，确保依法合规发展，有效防范潜在风险。（ZGYB2020-12）

原标题：发展商业健康保险助力健康中国建设

转载授权

进群请备注

“申请开白”

热点推荐