发展、完善、提质

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来源：中国医疗保险

作者：蔡海清 江西省医疗保障局待遇保障处原处长

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称：“两定机构管理办法”）的出台标志着新医保的规范化管理工作又向前迈进了一步。“两定机构管理办法”的实施无疑将进一步提升医保经办管理服务水平，有效规范“两定机构”医药服务行为，切实提高医保基金使用效率，更好保障参保人员医保权益。通览“两定机构管理办法”，具有三个明显特征。

一、与时俱进，在传承中发展

1999年，原劳动和社会保障部会同相关部门联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号），对“两定机构”的准入资格、准入条件、申报流程、协议内容等方面作出了原则性规定，基本确立了“两定机构”协议管理的逻辑框架。

新的“两定机构管理办法”在保持原有的逻辑框架基本不变的同时，适应时代发展要求，补充完善了许多新的内容规定，较好地处理了传承与发展、守正与创新的关系。突出体现在：

首先是适用范围进一步拓宽。老办法在制度层面上主要针对城镇职工基本医疗保险，尽管“新农合”与城镇居民基本医疗保险整合之后，“两定管理”参照城镇职工基本医疗保险的相关办法执行，但一直没有在政策层面上予以明确。新的“两定机构管理办法”明确规定：“职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行”。显然，新办法进一步拓展并延伸了“两定机构”协议管理的适用范围。

其次是业务经办规定更加清晰。“两定机构管理办法”在申请医保定点的医药机构范围、条件、需要提交的材料、评估内容、不予受理定点申请的情形、中止或解除医保协议的情形、协议终止的条件等均给出了明确的规定，从而确保了业务经办更具可操作性和适用性。如：医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，“两定机构管理办法”规定，至少提供以下材料：“ （一）定点医疗机构申请表； （二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件； （三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本； （四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料； （五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告； （六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料”，让医疗机构在申请医保定点的过程中知道做什么以及如何做，从而保证申请工作的顺利开展。

第三是各相关方权责更加明确。“两定机构管理办法”对协议各相关方的权利、义务和责任进行了详细规定，确保了协议管理工作的正确开展。特别需要提及的一点是，文件明确划分了医保行政部门和经办机构的权责边界，从而在制度上规避了行政权力在定点机构协议管理过程中的不当干预。文件规定：

行政部门主要负责定点管理政策制定以及在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对经办机构和定点医药机构进行监督，依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医保基金使用情况、医药服务行为、购买涉及医保基金使用的第三方服务等进行监督，并对经办机构的内控制度建设、医保费用审核和拨付等进行指导和监督。

经办机构则主要负责受理医药机构提交的定点申请，组织评估，协议签订，协议履行，协议变更和解除，组织定点医药机构开展宣传培训，为参保单位和参保群众提供政策咨询、业务查询服务，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式对定点医药机构进行定期和不定期的稽查审核，按协议约定及时足额向定点医药机构拨付医保费用等。

二、开拓创新，在实践中完善

两定机构协议管理工作开展二十多年来，随着经济社会的不断发展和新技术的广泛应用，医保协议管理工作紧跟形势发展，积极探索，开拓创新，丰富经验，协议管理工作不断成熟完善，“两定机构管理办法”实质上就是医保协议管理实践经验的最新总结和具体体现。

首先是特别强调信息技术应用。“两定机构管理办法”明确规定：申请医保定点的医疗机构和零售药店（简称：医药机构）的基本条件之一，就是具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算；定点医药机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据；经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准，并通过智能审核、实时监控等方式及时审核医药费用；行政部门通过智能监控、大数据分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医药服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

其次是积极适应新形势发展。随着互联网医疗和互联网医保工作的深入推进和持续发展，为适应时代发展要求，“两定机构管理办法”及时作出响应，明确提出：互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算；参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药；定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品，符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构。

第三是充分考虑医保工作的未来发展。随着我国老龄化程度的不断加深，入驻养老机构的高龄人员将会不断增加，对于养老机构内设的医疗机构的医疗服务需求也将会同步增加，为提升医保服务的准确性、便捷性和可及性，“两定机构管理办法”明确规定：护理院、康复医院、安宁疗护中心、养老机构内设的医疗机构等均可以申请定点医疗机构。

三、以人为本，在规范中提质

认真研读“两定机构管理办法”，就会发现虽然说文件规定规范的是定点机构协议管理，但字里行间充满了“以人民为中心”的服务理念，充分彰现了作为一个事关百姓民生的医保部门应有的责任担当和为民情怀。

首先是特别强调保护参保人员个人隐私。文件规定：无论是经办机构、还是定点医药机构，都应当遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。

其次是注重保护参保患者医药服务安全。文件明确：定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的，应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。

第三是着力维护参保人员医疗保障权益。文件明确规定：定点医疗机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

为确保参保人员的医保权益能够得到切实有效的保障和落实，文件规定：经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医药机构和参保人员提供优质高效的经办服务。同时规定：有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。

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