管好用好人民群众的“保命钱”，首部医保监管条例发布

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来源：中国医疗保险

作者：黎展贞

医疗保障基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系到医疗保障制度健康持续发展。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，习近平总书记指出，勿使医保基金成为新的唐僧肉、任由骗取，要加强监管，建立和强化长效监管机制，常抓不懈。针对目前医疗保障基金严峻的监管形势，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）指出，制度完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）指出，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。

今日，国务院公布了国家医疗保障系统第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），并定于2021年5月1日起施行。《条例》一公布，就引起了定点医疗机构、定点零售药店及社会各方高度关注。从体系上看，《条例》共有5章50条，共包括总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则。《条例》主要特点有几个方面：一是将党中央、国务院有关政策要求转化为法规规定；二是规范了定点医药机构和参保人使用基金的行为，对定点医药机构和参保人员使用基金的行为提出更明确的要求；三是对医疗保障经办机构履行职责提出科学的方向，也为医疗保障行政部门更好履职、依法行政提供了更充分的依据；四是强化法律责任，加大对造成医疗保障基金损失违法行为的震慑力度。

一、维护基金安全的必然要求

近年来，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保及违规问题频发、普法，基金监管形势较为严峻。为加强医保基金管理，更好保障群众医疗需求，党中央决策成立国家医疗保障局，统一归口管理医疗保障工作，缓解了医保基金监管的体制不顺压力，近两年来，医保基金监管取得前所未有重大进展，大量的欺诈骗保行为被查处，初步形成了打击欺诈骗保的高压态势。

2019年，国家医保局开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人；全年共追回医保资金115.56亿元。同年，国家医保局共组织69个飞行检查组赴30个省份，对177家定点医药机构进行检查，共查出涉嫌违法违规金额22.32亿元。基金监管取得一定成效后，制度不健全的问题更加凸显，亟需加快推进制度体系改革。

面对新时期、新挑战、新使命，全面推进医保依法治理，首先任务是完善法治、依法监管，保证基金监管合法、合规、公平、公正，这是贯彻落实习近平总书记全面推进依法治国总目标“建设中国特色社会主义法治体系、建设社会主义法治国家”的必然要求。

二、明确医疗保障基金监管及经办管理体制机制

2020年7月10日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确指出，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管面临较为严峻的现实情况。确立了到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系， 形成以法治为保障，专题分析信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善的工作目标。《条例》出台明确了医疗保障基金监管及经办管理体制机制。

一是突出医疗保障基金风险防控理念，明确县级以上人民政府建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制。明确县级以上医疗保障部门和其他有关部门依法履行职责，加强协调配合，做好医疗保障基金监管工作。 二是明确国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，要求提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

三、明确了社会共治理念

一是《条例》总则明确了医疗保障基金监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合；明确新闻媒体对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。 二是县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。 三是医疗机构、药品经营单位等要加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。 四是明确了医疗保障基金使用监督检查结果定期向社会公布，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督，畅通举报投诉渠道对查证属实的举报按照国家有关规定给予举报人奖励。

四、强化定点医药机构及参保人主体责任

一是要求定点医药机构建立健全内部管理制度，有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，组织开展相关制度和政策培训，定期自查自纠医疗保障基金使用行为。 二是要求定点医药机构按照诊疗规范提供合理必要的医药服务，确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。 三是要求定点医药机构按照规定保存有关病历等资料并向医保部门报告监管所需信息。四是参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇等。

五、强化医疗保障基金监督管理手段

一是明确实行多形式的监督管理制度，包括专项检查、重点检查、联合检查； 二是明确建立智能监控制度，加强与有关部门的信息交换和共享，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实行大数据实时动态智能监控。并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全； 三是明确建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价登记分级分类监督管理，按照国家有关规定实施惩戒。

六、加大医疗保障基金监管处罚力度

（一）定点医疗机构违法行为种类比《社会保险法》有所增加。尤其值得一提的是，《社会保险法》纳入处罚的违法行为主要包括社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为以及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为。《条例》新增了把定点医药机构分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、串换药品等七项造成医疗保障基金损失的行为纳入行政处罚。

（二）针对定点医药机构设定了责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务等法律责任；针对参保人，设定了暂停参保人医疗费用联网结算3个月至12个月等法律责任。

（三）引入行政“双罚制”，落实“处罚到人”。以前《社会保险法》对定点医药机构欺诈骗保行为予以处罚，《条例》突破性地规定了对单位违法情形下的个人一定年限的从业禁止，即定点医药机构违反《条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，并由有关部门依法给予处分。

我们充分相信，《条例》的颁布实施，是医疗保障基金监管法治化的新征程，有利于我们规范医疗保障基金使用行为，巩固我国医疗保障基金监管总体向好的基本态势，促进医疗保障基金监管效率不断增强；同时，也将对造成医疗保障基金损失的违法犯罪行为形成强有力的震慑，增强定点医药机构和参保人员的主体责任意识，提高全社会医疗保障基金安全共同治理能力，保障人民健康安全。

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