解读 | 全面解析2021年医保经办管理工作

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来源：中国医疗保险

作者：蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

医保素来有“三分政策，七分经办”的说法，经办作为政策落地的载体，其重要性不言而喻。忽视质量的经办管理，无论政策多么惠民利民，必然会在实施过程中丢三落四、走形变样，从而让政策执行效果大打折扣。国家医保局《2021年医疗保障经办管理服务工作要点》（以下简称《2021年工作要点》）坚持以推动医保经办管理服务高质量发展为主线，坚持以满足人民群众医保服务需求为目标导向，着力打造一支作风优良、干净担当、素质过硬的经办队伍，着力提升经办管理水平和能力，着力完善经办服务体系，着力解决群众办事难点、堵点、痛点问题，着力助推医保重点工作落地见效，体现了医保部门以人民为中心的服务理念和发展思路。

一、坚持强基固本，加强医保经办队伍能力建设

干事创业，关键是要有一支又红又专、德能兼备、人岗适配的医保经办队伍，这是事业兴衰成败的决定性因素。因此，《2021年工作要点》明确提出“打造忠诚干净担当的医保经办队伍”。为实现上述目标，各级医保经办机构及其工作人员要着力培养并不断提高如下五种能力：

1.学习能力。我们正处于一个快速发展的时代，新思想、新知识、新技术大量涌现、层出不穷，令人眼花缭乱、目不暇接，信息爆炸和知识倍增已构成当今社会的主要特征之一。无论是组织还是个人，不及时学习更新理论知识和业务技能，就会落后于这个时代，就难以为群众提供令人满意的经办服务。因此，各级医保经办机构一定要努力创建学习型组织，建立健全教育培训制度，按照《2021年工作要点》要求，“加强经办队伍建设，开展多种形式的业务培训和岗位练兵活动，提升经办队伍专业化水平”。

一是，加强政治理论学习。认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，牢固树立科学发展观，“持之以恒学懂弄通习近平新时代中国特色社会主义思想，切实增强‘四个意识’、坚定‘四个自信’、做到‘两个维护’，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力”，用科学理论武装头脑，统领新时期医保经办工作，努力做到思想过硬、作风优良、政治可靠。

二是，加强业务知识学习。认真学习医疗保障基础理论和业务知识，熟练掌握和运用医疗保障的基本政策、基本技能和基本要求，及时了解和掌握国外医疗保障理论和实践发展的最新成果，开阔眼界，拓展思路，努力做到业务精通、本领过硬、能力超群。

三是，加强相关知识学习。医保经办工作涉及面广，涉及关联多领域、跨学科，因此要强化相关学科知识和管理技能的学习，大力培养既懂医保管理、又熟练掌握相关领域知识和技能的复合型人才，以更好适应管理工作不断拓展的需要。为此，要在全系统形成一股热爱学习、自觉学习的风气和氛围，努力做到学以致用，把学到的知识和本领运用到经办工作实践中去，转化为解决实际问题的能力，转化为管理和服务的能力，努力实现医保经办队伍中的大多数人能够“提笔能写，开口能讲，遇事能办，问策能对”。

2.执行能力。医保经办机构是执行机构，医保政策能否得到全面、完整、准确的贯彻落实，很大程度上取决于医保经办机构的执行能力。提高执行能力主要应从如下三个方面入手：

一是，在吃透政策上下功夫。深入学习医保方面的政策文件，全面了解政策制定的相关背景，准确掌握各项政策的具体内容和相关要求，牢固树立依法办事的意识，在实际工作中不折不扣加以贯彻落实。

二是，在工作规范上下功夫。政策落实既要靠人，更要靠制度、靠规范。因此，要不断优化业务流程，完善岗位设置，明确岗位职责，统一操作标准，按照《2021年工作要点》要求，“全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，制定政务服务事项操作规范。启动医疗保障服务14551示范工程，制定医疗保障经办大厅设置和服务规范，开展标准化窗口和示范点建设”，逐步将医保经办工作纳入标准化、科学化、规范化的轨道。

三是，在及时反馈上下功夫。经办机构不能只是被动地执行政策，要主动跟踪了解相关政策的执行情况，认真听取参保单位、参保对象和相关服务人员的反映，及时提出改进完善政策的意见和建议，使政策能够得到更好的贯彻落实，真正让人民群众享受到医保政策福利和良好的服务体验。

3.服务能力。医保经办机构是公共服务机构，是医保部门的窗口单位，在国家大力推进治理能力现代化、纵深推进“放管服”改革、优化政务服务的新时期，提高医保经办机构的服务能力既是时代要求，也是职责所在。而服务能力的提升，除了在思想上树立为民服务意识、在行动上把为参保单位和参保群众提供优质服务作为经办工作的出发点和落脚点外，关键是做好如下三项工作。

一是，“加强医疗保障经办管理服务体系建设。”“加快构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，建立健全覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的服务网络。”

二是，“深入开展行风建设专项评价”活动。认真听取参保单位和参保群众的意见和反映，以服务对象是否满意作为检验医保经办工作好坏的主要评价标准，同时，“完善评价标准，健全行风评价长效机制，推动医疗保障服务提质增效。全面落实“好差评”制度，制定医保政务服务评价办法及评价结果应用管理办法，探索“好差评”结果在行风评价中的应用，提升医保公共服务水平和群众满意度”。

三是，及时总结经验，广泛宣传典型。榜样的力量是无穷的，典型经验和典型案例可以为各级经办机构提供了学习借鉴的样板，因此《2021年工作要点》提出“建立激励机制，加大宣传力度，开展医保经办精细化管理服务案例推介活动，总结宣传一批可复制、可推广的典型案例，打造医保公共服务品牌，提升经办队伍责任感、使命感、荣誉感”。

4.创新能力。医保经办工作技术性、操作性强，既要强调执行，也要提倡创新，以创新求发展，以创新求突破。

一是，创新服务理念和工作思路。不同的时期、不同的形势、不同的任务对医保经办工作有不同的要求，因此各级经办机构必须主动适应社会进步和时代发展需要，紧跟时代步伐，更新思想观念，创新服务理念，拓展工作思路，更好回应社会关切，更好满足群众诉求，实现医保经办事业更好、更快发展。

二是，创新经办机制和服务模式。根据党中央国务院关于“做实基本医疗保险市级统筹，推动省级统筹”的工作部署，积极行动，主动作为，认真研究经办管理体制、统筹层次等方面存在的突出矛盾和主要问题，创新经办机制，创新服务模式，积极推进医保经办资源整合，主动向各级决策层和相关部门提出合理化建议，努力争取领导支持和部门配合，推动医保经办事业持续发展。

三是，创新管理手段和工作机制。学会运用新的技术和管理方法，不断改进经办管理服务手段、提升管理服务效率。同时，“创新服务提供方式，鼓励支持社会力量参与医保经办服务”，延伸医保经办管理服务半径，拓宽医保经办管理服务领域，拓展医保经办管理服务内容。

5.拒腐能力。医保经办机构直接为众多参保单位和人民群众提供经办服务，经办管理医保事务，医保经办机构工作人员在参保登记、缴费基数核定、待遇审核、定点医药机构准入和协议管理、医疗费用结算和拨付、稽核审核等许多方面都拥有一定权力，容易成为被“围猎”的对象。如果定力不足、动机不纯、思想不端，就容易被围猎者所俘虏，从而做出侵害群众利益的事情出来，阻碍事业发展。《2021年工作要点》明确提出，“贯彻落实群众身边腐败和不正之风专项整治工作要求”，“深入推进党风廉政建设和反腐败工作，严格遵守中央八项规定精神，力戒形式主义、官僚主义。加强纪律建设和作风建设，强化服务意识，规范经办行为，打造忠诚干净担当的医保经办队伍”。

一是，完善制度。在经办工作的各个环节之间建立相互制约、相互监督的机制，堵塞各种管理漏洞。严格基金预决算管理，认真编制基金预决算。

二是，阳光操作。经办工作的各个方面、各个环节能向社会公开的全部公开，实行阳光操作，接受社会监督，杜绝“暗箱操作”，防止“猫腻”发生。

三是，严肃查处违规行为。对违规行为发现一起、查处一起，绝不姑息迁就、包庇纵容。对懒政、怠政、庸政行为，发现苗头，及时纠正，严肃批评教育，必要时给予党纪政纪处分，以警效尤。

二、坚持履职尽责，着力提升医保经办管理水平

医保经办机构具体承担执行医疗保障政策、承办医疗保障事务、管理医疗保障基金、提供医疗保障服务等职责。为人民履职尽责，在认真做好日常事务性工作的同时，不断提升医保经办管理的质量和水平，既是党和政府的要求，更是人民的期盼，也是各级医保经办机构义不容辞的责任和义务。为此，《2021年工作要点》做出了具体部署和安排。

一是，推进精准扩面。“进一步加强参保管理，推进精准扩面。做实参保基础数据，建立健全覆盖全民的参保数据库，加强动态维护，防止‘漏保’‘断保’，避免重复参保，保持参保率总体稳定”。

二是，优化参保服务。“完善灵活就业人员参保缴费方式，促进就近便捷参保。落实税务总局、国家医保局等部门联合印发的《关于做好2021年社会保险费征收工作的通知》（税总发〔2021〕9号），优化参保缴费服务，压实乡镇（街道）参保缴费责任”。

三是，加强部门合作。“加强与税务、人社、民政等部门合作，坚持线上与线下相结合，推进参保登记、申报缴费、信息查询、欠费提醒等‘一次不用跑’，探索便捷高效的有效路径”。

2.着力提升日常业务管理质量。医保经办工作更多是不断重复且连续进行的常规性业务管理，单调而又琐细，为了保证日常业务管理质量，除了提升经办人员工作责任心、服务意识、业务素质外，建立健全相应的业务管理制度和机制是重要的根本性保证。

一是，加强日常管理。“贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，落实经办机构协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付、稽查审核责任，制定内控管理规程和稽核管理办法，推进日常管理全覆盖和监督检查制度落实，牢牢守住基金安全第一道防线”。

二是，开展专项治理。“开展医疗保障经办机构审核结算专项治理，强化医保费用智能审核，逐步实现人工抽单审核到批量智能审核的转变，提升医保规范化管理水平”。

三是，做好形势分析。“提升医保统计分析能力，做好月报、季报和年报，协助开展医保形势分析工作”。

3.大力强化两定机构协议管理。认真贯彻落实《2021年工作要点》中提出的“落实两定机构管理办法，修订服务协议范本，制定协议管理经办规程，研究制定两定机构绩效考核办法和指标体系。完善医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，推动定点医药机构绩效考核结果应用，规范定点机构医药服务行为”。

一是，规范协议内容。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、支付方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体支付方式、支付标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。

二是，实现动态管理。经办机构和医药机构双方的基本权利和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、支付方式、支付办法和支付标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。

三是，严格协议履行。经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。

4.加快推进支付方式改革落地。我国现行医保制度运行二十多年来，一个普遍的共识就是，在医保管理的诸多举措和政策工具中，医保支付方式是“总闸门、总杠杆、总抓手、牛鼻子”，是医保部门对定点机构实行有效的协议管理和发挥医保基金战略性购买作用的重要抓手。而坚持在基金总额预算管理的基础上，实施以按病种（病组）付费为主、多种付费方式相结合的多元复合式支付方式则是其中的重要方法和举措。特别是在总结实践经验基础上，根据现实情况发展变化和现代化治理需要，积极推进以成本效益为核心的医保战略性购买，促进医疗机构实行精细化管理，不断提高医保基金购买医疗服务的性价比，显然是一项十分迫切且尤为重要的课题。

为此，《2021年工作要点》根据当前医保支付方式改革的工作重点，明确提出，“制定疾病诊断相关分组（CHS-DRG）和按病种分值付费（DIP）经办规程，加快实现在试点城市实际付费，进一步完善支付方式改革有关数据采集和治理机制，开展实际付费经办效果监测评估”。

三、坚持需求导向，着力解决群众“急难愁盼”问题

现行医疗保障制度经过二十多年的改革发展完善，初步解决了人民群众“基本医疗有保障”的问题，医保经办管理服务工作也有了长足进步，服务保障能力明显提升，实现了统筹地区参保群众住院医疗费用即时报销，基本解决了异地就医患者住院“垫资”、跑腿报销问题，经办管理服务质量不断提高，人民群众满意度不断上升。但是，我们也必须清醒地看到，随着经济社会的快速发展，医保经办机构在做好辖区内医保经办管理服务工作的同时，如何更好地适应流动性需求，如何为人民群众提供更加公平可及的医保服务，聚焦人民群众普遍关切的异地医保办事事项，促进医保服务供给与参保群众需求有效对接，是摆在各级医保经办机构面前的一项重要课题。对此，《2021年工作要点》给出了初步答案。

1.提升经办服务品质，完善异地就医结算工作。

一是，规范异地就医直接结算管理。“进一步完善异地就医直接结算政策，制定全国统一的跨省异地就医直接结算管理办法。建立健全分工明确、职责清晰、流程统一的跨省异地就医业务协同管理工作机制”。

二是，借力信息技术，实现全国统一的线上备案服务。“所有统筹地区依托国家医保服务平台实现线上备案服务，适时扩大自助开通异地就医直接结算试点”。

三是，扩大异地就医医保服务内容。“在全国范围内基本实现普通门诊费用跨省直接结算，探索高血压、糖尿病等门诊慢特病跨省直接结算”。

四是，完善异地就医服务保障。在实际操作过程中，由于各种各样的原因，异地就医费用并不能全部实现直接结算，有一部分异地就医费用还需要在参保地经办机构窗口办理零星式手工报销，这是客观的现实需要。为进一步提高手工报销的工作效率和服务质量，《2021年工作要点》提出要“研究推进异地就医手工报销线上线下一体化服务”。

2.拓展经办服务半径，实现医保事项“跨省通办”。随着国内经济大循环加速，各种生产要素加速流动将是常态，随之而来的将是人口流动加快，政务服务实现“跨省通办”和“省内通办”的社会需求会进一步凸显，医保经办机构及时适应时代发展、响应社会需求，实现医保经办业务的“跨省通办”和“省内通办”，既是医保经办机构义不容辞的当然职责，也是贯彻落实《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35 号）的必然要求。为有效实现医保事项“跨省通办”和“省内通办”，重点是做好如下三方面工作。

一是，明确“跨省通办”的实现路径。《2021年工作要点》提出“统一‘跨省通办’政务服务事项等规则和标准，提高信息化水平，加强数据共享”，实质上为医保业务经办服务实现“跨省通办”指明了基本方向。对医保部门来说，目前最迫切的事情是：1.加快推进全国统一的医保信息系统建设，搭建统一的医保服务平台；2.实现业务数据在不同医保经办机构之间的共享，“建立权威高效的数据共享协调机制，明确数据共享供需对接、规范使用、争议处理、安全管理、监督考核、技术支撑等制度流程，满足‘跨省通办’数据需求”，提升“跨省通办”数据共享支撑能力；3.按照“应减尽减”、“最少必须”原则，优化、调整、统一“跨省通办”的业务规则和操作标准，明确申请条件、申报方式、受理模式、审核程序、办理时限等内容，统一办理流程和办事指南，实现标准化规范化操作；4.开展医保经办工作人员“跨省通办”业务培训，提高“跨省通办”工作能力和服务水平。

二是，拓展深化“跨省通办”服务内涵。医保部门应进一步加大工作力度，完善工作举措，履行工作职责，按照《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35 号）要求，“加强对本行业承担公共服务职能企事业单位的指导、监督，鼓励将有需求、有条件的服务事项纳入‘跨省通办’范围”。同时，“支持重点区域进一步拓展‘跨省通办’政务服务的范围和深度”，“支持各地区拓展深化，推动更多政务服务事项‘省内通办’”。

三是，明确“跨省通办”近期目标。具体来说，就是在《2021年工作要点》中提出“协同制定基本医保关系转移接续办法，提供便捷统一、高效可及的转移接续服务。年底前基本实现医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医保关系转移接续、医保定点医疗机构基础信息变更等事项的‘跨省通办’，助力畅通国民经济循环、促进劳动力要素自由流动”。

3.延伸经办服务触角，实现医保事项就近办。按照《2021年工作要点》要求，“大力推进服务下沉，建立健全覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的服务网络”，着力解决“三长”（群众办事路程长、时间长、流程长）、“三无”（基层政府无办公场所、无专业人员、无办公经费）、“三不”（基层医疗机构病源不多、群众不认可、经济效益不高）问题，保证基层服务网点有人办事、有事能办、办事便捷、服务高效，打通医保经办服务“最后一公里”，实现医保事项就近办，持续增强医保经办服务的便捷性和可及性，吸引周边群众就近选择就医，助推分级诊疗工作开展，推进基层医疗、医保服务的高质量发展。

四、坚持协同配合，合力推进重点工作落地见效

医保经办机构作为医保行政部门下属的办事机构，服务医保工作大局，开拓创新、排难而进、协同推进医保重点工作落地见效，助推医保事业持续、快速、稳步发展，是其义不容辞的分内职责，更是其当仁不让的应有担当。按照《2021年工作要点》安排，2021年医保经办机构协同医保行政部门合力推进的重点工作主要是如下几项：

1.巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。2020年是决战决胜脱贫攻坚的关键一年，主要目标任务如期完成，正如胡静林局长所言，“2018年以来，医保扶贫政策已累计惠及贫困人口就医5亿人次，助力近1000万户因病致贫家庭精准脱贫，‘基本医疗有保障’突出问题得到有效解决”。2021年的工作重点主要是做好巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接，健全防止“因病返贫、因病致贫”动态监测和帮扶机制。为充分发挥医保经办机构在其中的重要作用，《2021年工作要点》提出了具体的工作举措和实施办法。

一是，“做好困难群众分类资助参保工作”。医保部门要主动与民政、扶贫等相关部门进行对接，加强协调，及时精准掌握困难群众实际情况，实现相关数据部门间共享，建立业务台账，实行动态更新，防止漏保错保。同时，加强与财政、税务等部门的沟通合作，认真做好贫困群众分类资助参保缴费工作，合理确定贫困群众资助参保补助标准和个人缴费标准，加强费用征收，确保应保尽保、应缴尽缴，不落一人，不少一个。

二是，“按规定落实三重制度综合保障，做好过渡期政策接续衔接”。说到底，就是要实行医保防贫扶贫工作的常态化和制度化，保持医保扶贫政策的合理性、稳定性、连续性，实行基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，建立完善多层次医疗保障体系，确保过渡期医保扶贫政策的有序衔接。

三是，“推动做实基本医保、大病保险、医疗救助‘一站式’结算，推进医疗救助和基本医保一体化经办”。在全国统一的医保信息系统尚未上线之前，必须依托现有系统，完善相关功能模块，优化结算流程，简化经办环节，规范经办规则，统一医保费用结算标准，及时拨付结算资金，推进医保经办服务标准化规范化，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算、医疗救助和基本医保一体化经办。

四是，“扎实做好城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障工作”。随着我国逐步进入老龄社会，慢性疾病特别是城乡居民常见高发的高血压、糖尿病患病人数将呈现快速增长态势，治疗慢性疾病的医疗费用也将随同大幅增长，必然会给贫困群众或者贫困边缘户带来沉重的经济负担，因此扎实做好城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障工作对于巩固脱贫攻坚成果、衔接乡村振兴战略就具有非常重要的现实意义。为此，明确保障对象、明确用药范围、明确保障水平、完善支付标准、保障药品供应、规范药品使用、加强服务管理就成为做好这项工作的关键。

2.落实好新冠肺炎疫情防控政策。新冠疫情作为全国性突发重大公共卫生事件，各相关职能部门履职尽责，协力同心，精诚合作，共同做好新冠肺炎疫情防控工作，这是一种政治使命和责任担当。从发布的《2021年工作要点》来看，2021年医保经办机构主要工作任务是如下两项：

一是，做好疫苗和接种费用结算。“坚持把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，把做好新冠病毒疫苗及接种费用和新冠肺炎患者医疗费用结算作为今年的一项重要政治任务抓好抓实”。应建立医保、财政、卫健等部门联合工作机制，明确责任分工，细化费用保障工作方案，畅通信息传送渠道。加强对疫苗接种进度和资金使用等情况的动态监测，从而切实保障疫苗及接种费用及时、足额结算。

二是，做好医保基金运行监测。“以高度的政治责任感和工作积极性，严格落实疫苗及接种费用保障政策，坚持特事特办，好事办好，做好专项资金预算、资金划拨、结算数据统计和医保基金运行监测等工作，确保及时结算新冠疫苗及接种费用，确保不影响参保人员正常医保待遇支付”。

3.推进医保药品目录和药品耗材集中招标采购落地实施。为保证新版药品目录顺利实施，需要做好如下三方面工作。

一是，将调整的药品信息编码及时入库。也就是将调整的药品信息编码分别维护进入医保信息系统和定点医疗机构的HIS系统，即《2021年工作要点》中所说的，“做好调整药品信息编码维护”，从而做好患者的用药衔接。

二是，做好患者用药情况的运行监测。此举的主要目的在于 “积极推动医保目录药品进入定点医药机构，保障新版目录落地实施”。

三是，鼓励使用药品耗材集中招标采购中选产品。通过“做好医保支付与中选价格的衔接，落实医保资金结余留用政策”，达到“激励医疗机构和医务人员根据临床需要首选使用药品耗材集中招标采购中选产品”的目的。

原标题：关切群众需求提升经办质量 彰显为民情怀