“特药评审”小系统，医保报销大便利

┃来源：湖南省湘潭市医疗保障事务中心

“我吃了三年的正版药，房子吃没了，家人吃垮了……”电影《我不是药神》中的一句台词道出了患肝癌、肺癌、淋巴瘤、白血病等大病和戈谢病、庞贝病等罕见疾病人员的心声。一支（盒）药需要几千到上万元，“尼洛替尼”等“天价药”，压垮了许多家庭最后的希望。

为切实减轻这类人员医药费用负担，2016年起，湖南省将“尼洛替尼”等16种特殊药品（简称特药）纳入大病保险支付范围，目前已经增加到了88种。有报销了，“天价药”敢吃了。但是从申报到评审通过纳入大病保险支付范围，基本需要等待一个月。垫付资金是一大笔钱，怎么办？跑到医院又跑到医保经办机构备案，时间不允许，怎么办？

湘潭市医疗保障事务中心在开展“不忘初心牢记使命”主题教育中，听民意解民忧，开发出 大病特药评审系统，为特药患者提供精细化服务，切实解决了这类人员的烦心事、揪心事。

创新评审方式，等待时间缩短了

2019年，湘潭市有1928人次申报使用大病特药。李某就是其中一个。他不幸患上了“肺腺癌并脑转移”，发现的时候是晚期，已经有脑部的多处转移。在传统的治疗中，因转移已经失去了手术指征，治疗的希望很渺茫。“吉非替尼”作为肺腺癌的靶向药，成了他唯一的希望，但高昂的费用也成了他和家人巨大的压力。他的家人通过特药责任医生了解到这个药可以报销，马上到医师那里进行申请，7个工作日，他就得到了评审通过的结果。

“真是太方便了，听说以前没有网上评审，得等20多天时间！如果我也等20多天，就得筹钱买药了”。大病保险特殊药品有严格的限制使用条件，特药责任医师申请后，医保经办机构还需组织专家现场集中评审。现场评审模式下，病人或家属要到医生处办理申请，再到医院医保办审核，然后将资料送到医保经办机构，评审结果出来后，还需到经办机构领取结果通知单。不仅跑路多、等待时间也长。湘潭市医保经办机构经过3个多月时间，组织开发了特药网上评审系统，大病患者只需到医院申报即可，专家进行线上评审。手续简化了，评审等待时间更是由20个工作日缩短到了7个工作日左右，真正的“零跑腿、少等待”。

评审客观公正，结果更加精准了

传统模式下，每个月组织一次专家现场集中评审，涵盖了10余个病种的病历。由于医师时间难以统一和人手的限制，如果当月一个病种，比如仅有一份眼科病种申报资料，基本上只邀请一名眼科专家，并由其他专业专家共同认定。实现网上评审以后，一份病历至少有3名责任医师进行线上评审，而且评审医师是随机抽选。线上评审专家意见不一致的，再组织专家集中进行现场评审。这种模式保障了评审过程的公正性和评审结果的精准性。2020年1-10月全市2530人次申请使用特药，其中32人次因不属于限制使用范围未予以通过。

目前，湘潭市有42名特药责任医师，覆盖肿瘤科、内科、外科、儿科、妇科、眼科，均是由三级医院相关专业的副主任及以上医师（含个别专业的二级医院科主任）担任，确保了医生的权威性和专业的全覆盖。

费用直接结算，垫付压力变小了

湘潭市按照信誉良好、管理规范、基础设施完备（如冷链产品应具有相应配送服务能力）的要求，以“相对集中，便于管理”为原则， 确定了6家特药门店负责特药供应。过去因评审时间长，大病患者需要自己先垫付特殊药品费用，然后再拿发票等资料到医保经办机构报销，垫付压力大。现在评审时间大大缩短了，评审通过后，大病患者凭社会保障卡就能直接在特药供应药店刷卡结算，只需交纳个人自负费用，无需垫付费用，也无需跑腿报销。

为了更加方便大病患者，湘潭市将大病特药评审系统延伸到特药供应药店，患者也可以在药店直接打印个人评审结果，药店也可以准确无误调取患者身份信息和用药信息，有助于规避甲卡乙用、用错药的现象发生。同时，湘潭市医保经办机构 将特药供应药店纳入重点监管范围，要求药店认真核对参保患者身份，做到“人、证、卡”相符，真实记录病情、开药时间和剂量等，监管部门不定期检查，防范医保基金流失风险。

自由时间评审，医生不用跑腿了

过去每月邀请十多个特药责任医师现场集中评审，平均每次要半天以上。特药责任医师都是高年资副主任医师以上职称，承担了繁重的医疗任务，尤其是外科专业，都要手术主刀，参与现场集中评审需要消耗他们很多的时间。

现在通过网上办公，大病特药责任医师可以利用空闲时间在单位登录评审系统，随时评审，不用专程抽出时间并跑到医保经办机构，参加耗时半天以上的评审工作，工作效率提高了，医师也节省了大量的来回跑腿时间成本。

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