BP讲堂--肌酐水平升高的诊断步骤

原标题：BP讲堂--肌酐水平升高的诊断步骤

诊断步骤

适当的检测时间取决于患者临床情况，血清肌酐的变化幅度和速度。在无症状或有轻度症状的患者，可系统评估血清肌酐升高。然而，对重症伴多器官受累的患者，应考虑早期肾活检以尽早诊断和治疗。如果有液体超负荷或尿毒症的症状和体征的证据，治疗应和紧急监测同时进行。

01

初步评估

如果有条件的话，现在的血清肌酐值应与以前的血清肌酐值进行比较，以区分急性和慢性改变。如果无以前的血清肌酐值，参考范围之外的所有数值应被视为急性变化。可查询急性肾损伤网络标准（Acute Kidney Injury Network criteria），以确定患者是否符合急性肾损伤（AKI）标准：

• 血清肌酐值绝对升高≥26.4 μmol/L (≥0.3 mg/dL)，或

• 血肌酐增加大于50%（1.5倍于基线水平），或

• 尿排出量降低（每小时小于0.5ml/kg，持续6小时以上，记录为少尿）

如果血清肌酐急性升高，应确定血肌酐升高的幅度和速率，因为这提供了找寻潜在发病原因的线索，并可指导正确的治疗：

• AKI典型血清肌酐升高 8.8-17.7μmol/日（1-2 mg/日）

• 上升>8.8-17.7μmol/日（>1-2 mg/日）应立即怀疑急进性肾小球肾炎或横纹肌溶解症。升高多达 44 μmol/日（5mg/日）可发生在横纹肌溶解症中

• 有慢性肾脏病（CKD），血清肌酐急性增加可能提示潜在病症的进展。然而，应首先排除其他造成血清肌酐升高的原因。最常见的原因包括液体平衡问题，药物，暴露于放射造影剂和合并症恶化。这些病因可能是可逆的

• 用药史：详细的用药史是非常重要的，已知可引起血清肌酐升高的药物范围非常广。西咪替丁，庆大霉素，除吉非贝齐外纤维酸衍生物和甲氧苄啶抑制肌酐分泌。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂（ARB类药物），因肾前性效应，可增加20%至30%的血清肌酐水平。青霉胺，金硫苹果酸钠，非甾体抗炎药（NSAIDs），卡托普利，海洛因，丝裂霉素C和环孢素可引起肾小球肾炎。已知超过100种药物会导致急性间质性肾炎。氨基糖苷类，两性霉素B，化疗药物（如顺铂），NSAIDs类药物和放射造影可引起急性肾小管坏死。老年，男性心血管疾病患者服用ACE抑制剂和/或噻唑烷二酮更有可能在服用非诺贝特后几个月内血清肌酐增加，这被称为非诺贝特相关的肌酐升高（FACI）。虽然中止药物可使血清肌酐降低，但血清肌酐瞬时增加对肾疾病进展的长期影响尚不清楚。在所有病例，停药能解决血肌酐升高。

• 营养史：素食与肌酐产生降低有关，而熟肉制品的摄入会使血清肌酐一过性升高。经常补充肌酸，以提高肌肉质量，提高运动成绩。长期摄取肌酸>10g/d可能会增加血清肌酐浓度，但不会影响估算肌酐清除率。血清肌酐水平应在停补充肌酸后恢复到基线值。

• 近期手术可能造成低血容量和肾缺血，这主要是由于心脏手术过程中或肾移植术中钳夹动脉血管造成。血管操作、血管外科手术、支架置入，或心脏导管术后，出现皮肤损害，“捶击趾，蓝脚趾”、胰腺炎、卒中、缺血性肠病、心绞痛，应及时怀疑多发胆固醇栓塞综合征。捐肾或单侧或部分肾切除术后血肌酐少量增加是可以预期并应该加以解决的。

• 既往病史：重要的是要确定是否有慢性肾功能衰竭或既往的急性肾功能衰竭的历史。其他可能引发血清肌酐升高的潜在疾病包括高血压（高血压肾病），糖尿病（糖尿病性肾病），自身免疫性疾病（血管炎），肝硬化（肝肾综合征），淋巴细胞增生性疾病（冷球蛋白血症），副蛋白血症和感染（感染后肾小球肾炎，冷球蛋白血症）。许多病例可以确定诊断。

• 严重的腰痛与肉眼血尿应及时怀疑是否有急性肾梗死或肾结石。关节痛、皮疹和咯血应及时怀疑脉管炎。发烧和喉咙痛，应及时怀疑链球菌感染（导致肾小球肾炎）。黄疸应及时怀疑乙型或丙型肝炎病毒感染，或肝肾综合征。呼吸急促伴外周水肿可能预示心脏衰竭。体重减轻应该怀疑潜在的恶性肿瘤。梗阻（排尿）和刺激（潴留）症状，应怀疑尿路梗阻。

• 外伤，严重呕吐或腹泻史应及时怀疑血容量不足。多尿，多饮，多食，四肢无力，和/或体重减轻应怀疑糖尿病酮症酸中毒。

• 妊娠应怀疑先兆子痫。然而，应排除可由妊娠而加剧的潜在肾病。

许多情况下检测的结果可能并不显著，但是用来区分那些周身不适的患者的严重程度方面却是最有用的，比如谁需要立即处理和早期的肾脏活检，谁可以先作全面检查以明确诊断：

• 休克患者出现不适，具有血压降低，心率增加，并呼吸频率增加与氧饱和度可能减少或意识水平下降。

• 尿毒症症状表明严重肾功能衰竭，需要立即治疗。在这些患者应该早期肾穿刺活检，以确定病因

• 皮疹的出现应怀疑血管炎或微血管病变。腹水应怀疑肝硬化。黄疸提示肝硬化或乙型或丙型肝炎病毒感染。外周性水肿应警惕心脏衰竭。

02

检查

初始的检测包括：

• 尿素/血清肌酐比值有助于鉴别肾前性和肾性原因。比值>100（就 SI 单位而言；就传统单位而言，>20）提示肾前性原因，而比值<40（就 SI 单位而言；就传统单位而言，<10）表明肾性原因。

尿液分析提供了有用的诊断线索：

• 孤立蛋白尿提示肾病综合征，糖尿病性肾病，或先兆子痫。

• 孤立血尿提示肾结石

• 蛋白尿合并血尿但没有其他异常提示急性间质性肾炎

• 正常或透明管型，比重大于1.020，渗透压大于500mOsm/kg H2O，随机尿钠（UNa）小于20mEq/L，以及钠排泄分数（FENa）小于1%提示肾前性病因。FENA可以使用下列公式计算：（尿钠×血浆肌酐）/（血浆钠×尿肌酐）×100。

• 血尿，蛋白尿，红细胞管型，上皮细胞管型，蜡状管型，颗粒管型，UNa＞20mEq/L，且FENA＜1%，提示肾小球肾炎

• 粗大棕色颗粒管型，上皮细胞管型，比重约为1.010，UNa＞20mEq/L，且FENA＞1%，提示急性肾小管坏死。

• 肌红蛋白管型提示横纹肌溶解症
• Decoy细胞提示多瘤BK病毒感染（如肾移植）。

• 嗜酸细胞尿提示动脉粥样硬化栓塞病（胆固醇栓子）。

• 结晶提示结晶诱发性肾病。例子包括肿瘤溶解综合征的结晶尿、草酸钙（乙二醇中毒）、药物（阿昔洛韦、茚地那韦、磺胺嘧啶）。

• 血清肌酸激酶 (CK)：在横纹肌溶解症和多发胆固醇栓塞综合征中升高。在服用肌酸补充剂的患者轻度升高。

• 如果怀疑败血症应送血尿和痰培养

• 肾活检被视为尿毒症症状或多器官受累患者的初步测试，它可以提供潜在肾损伤原因的明确诊断。对于其他患者，只有在其他全面检查结果仍不能确诊时才使用肾活检。

可根据临床特征考虑其他检查，包括：

• 针对基础感染（人类免疫缺陷病毒 [HIV]、乙型肝炎和丙型肝炎）的血清检查。

• 脉管炎标记：抗肾小球基底膜抗体（在Goodpasture综合征阳性），抗中性粒细胞胞质抗体（小血管炎阳性[例如，韦格纳肉芽肿病，结节性多动脉炎]），及抗核抗体（ANAs）或抗双链DNA抗体（在SLE阳性）

• 如怀疑链球菌感染后肾小球肾炎，应检测抗链球菌溶血素O或链激酶抗体或透明质酸酶，且结果应为阳性。

• 感染后肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、亚急性细菌性心内膜炎、胆固醇栓塞、原发的混合冷球蛋白血症以及膜增生性肾炎中补体滴度低

• 如果怀疑副蛋白血症，要进行蛋白电泳。如果表现出相应单克隆蛋白的蛋白质尖峰，则可诊断本病。

• 肿瘤溶解综合征或先兆子痫患者的尿酸升高

• 糖化血红蛋白可用来评估糖尿病患者的血糖控制情况。

• 如果怀疑肾动脉狭窄，应用肾多普勒超声进行检查。美国放射学院编辑了对于选择适当的成像方式的指南。

• 怀疑肾动脉血栓形成应进行肾血管造影。

• 怀疑肾静脉血栓形成或外伤性肾梗死应进行CT和磁共振静脉造影

• 如果疑似尿路梗阻应进行泌尿生殖系统超声检查。

• 对于病情复杂的病例，应该考虑转诊至肾专科后，进行评级制定治疗方案

• 肌酐正常生理变化和测量假象是对无症状的患者的排除诊断。测量假象可以通过使用不同的方法重复测量来验证。

03

估计和测量GFR及肌酐清除率

GFR估算方程主要用于CKD的系统性分期，而不能在急性血清肌酐增加背景下使用。有关黑人的修正因子通常是基于对非裔美国人的研究所获得。可用公式包括：

Cockcroft-Gault公式：

Cockcroft-Gault公式，测量肌酐清除率（CrCl），以mL/s（SI单位）计量

来自：Jones GRD,Lim E.The National Kidney Foundation guideline on estimation of the glomerular filtration rate.Clin Biochem Rev. 2003;24:95-98.使用得到授权

Cockcroft-Gault公式，测量肌酐清除率（CrCl）以mL/min计量

来自：Cockcroft DW,Gault MH.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.Nephron.1976;16:31-41.使用得到授权

四变量肾病饮食修正 (MDRD) 公式：

4个变量的MDRD公式

来自：Levey AS,Coresh J,Greene T等.Expressing the Modification of Diet in Renal Disease Study equation for estimating glomerular filtration rate with standardised serum creatinine values.Clin Chem.2007;53:766-772.使用得到授权

同位素稀释质谱 (IDMS)-可追踪4变量MDRD公式 (MDRD-IDMS)：

IDMS-可追踪4变量MDRD方程（MDRD-IDMS）

Mayo临床方程：

Mayo临床公式

来自：Rule AD,Larson TS,Bergstralh EJ et al.Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease.Ann Intern Med.2004;141:929-937.Bjork J,Back SE,Sterner G et al.Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish caucasians and standardized plasma-creatinine assays.Scand J Clin Lab Invest.2007;67:678-695.2007;67:678-695.使用得到授权

不需要测量体重的Lund-1方程：

不测量体重的Lund-1方程式

来自：Bjork J,Back SE,Sterner G et al.Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish caucasians and standardised plasma-creatinine assays.Scand J Clin Lab Invest.2007;67:678-695.2007;67:678-695.使用得到授权

对GFR估计值方程的比较表明，MDRD方程对低GFR人群测量值较准确，而且通常优于Cockcroft-Gault方程。但两个方程对高GFR人群精度都较低，并且一些研究显示MDRD公式低估了GFR。