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如何预防和延缓糖尿病患者的慢性肾脏病进展?

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  • 2021-04-02
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全面掌控糖尿病肾病的治疗管理。

慢性肾脏病(CKD)是糖尿病的重要合并症。美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议(KDOQI)将CKD定义为存在肾损害或肾功能下降≥3个月。

由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病(DKD),是糖尿病3种主要微血管并发症之一。DKD可进展为终末期肾病(ESRD),需要接受肾脏替代治疗,DKD已逐渐成为CKD和ESRD的首要病因。研究表明,CKD显著增加心血管事件的风险,尤其在糖尿病患者中,心血管事件通常早于ESRD发生。

图1 慢性肾病与糖尿病的其他并发症密切相关

多达30%的1型糖尿病(T1D)患者在确诊15年后出现白蛋白尿,近半数发生DKD。约40%的2型糖尿病(T2D)患者确诊10年后存在蛋白尿。

本文提供了评估和管理DKD的最新建议,以帮助患者阻止或减缓DKD进展。

糖尿病肾病的分类

CKD定义为尿白蛋白排泄持续升高(白蛋白尿)和估计的肾小球滤过率(GFR)降低,或存在进行性肾损害体征。患者的eGFR是CKD分期(1、2、3a、3b、4或5)的依据(表1),联合白蛋白尿的程度(A1、A2或A3)可提示预后。

表1 如何根据估计的GFR和白蛋白尿确定CKD的预后

绿色,低风险(若无其他肾病标志物);黄色,中度增加风险;橙色,高风险;红色,极高风险

值得注意的是,白蛋白尿的程度可能与DKD的进展相独立。目前尚不清楚在无白蛋白尿的DKD患者中eGFR进行性下降的因素。

推荐的DKD筛查方案

在所有T2D病例、病程≥5年的T1D病例以及糖尿病合并高血压的患者中,每年筛查白蛋白尿,监控是否有肌酐水平升高和eGFR下降。

为了确诊DKD,须满足3~6个月内的留取的3份尿液标本中≥2份存在尿白蛋白/肌酐比值(UACR)升高。除肾损害外,标本采集前24小时内运动、感染、发热、充血性心力衰竭、高血糖、月经和高血压可升高UACR。UACR分级如下:

  • 尿蛋白排泄正常:UACR <30 mg白蛋白/1g肌酐;

  • 尿蛋白排泄增加:UACR ≥30 mg/g;

  • 尿蛋白中度增加:UACR 30-300 mg/g,预示潜在肾病;

  • 尿蛋白严重增加:> 300 mg/g,通常随后eGFR逐渐下降。在未进行干预的情况下,患者进展为ESRD的平均时间为6~7年 (在T1D和T2D患者中相当)。

尿蛋白排泄正常:UACR <30 mg白蛋白/1g肌酐;

尿蛋白排泄增加:UACR ≥30 mg/g;

尿蛋白中度增加:UACR 30-300 mg/g,预示潜在肾病;

尿蛋白严重增加:> 300 mg/g,通常随后eGFR逐渐下降。在未进行干预的情况下,患者进展为ESRD的平均时间为6~7年 (在T1D和T2D患者中相当)。

DKD的临床特征

DKD通常是一种临床诊断,见于长期糖尿病、白蛋白尿、视网膜病变或eGFR降低且无其他主要肾损害原因的患者。在T1D患者诊断为DKD时往往存在视网膜病变和神经病变的体征。因此, 网膜病变的存在提示糖尿病是CKD的可能病因

T2D/DKD患者中微血管疾病的存在不太容易预测。在无视网膜病变的T2D患者中,考虑DKD以外的CKD原因,提示CKD病因是糖尿病以外的基础疾病。特征是白蛋白尿迅速增加或eGFR降低;尿沉渣包括红细胞或白细胞;以及肾病综合征。

随着糖尿病患病率的上升,eGFR下降的患者即使不伴白蛋白尿,也常诊断为DKD,强调了糖尿病患者常规监测eGFR的重要性。根据血清肌酐计算eGFR时,首选慢性肾病流行病学协作组公式:eGFR<60mL/min/1.73m2时,与CKD相关的并发症患病率上升,有必要进行并发症筛查。

DKD的管理

饮食调整

优质低蛋白饮食:过量蛋白质摄入可加重DKD患者的蛋白尿、加速肾功能恶化、增加CVD死亡率。因此,对于未接受透析的患者,建议每日膳食蛋白质摄入量为0.8g/kg体重。透析患者可能需更高的蛋白质摄入量,以弥补透析相关蛋白质能量消耗引起的肌肉量丧失。

低钠饮食:已证明CKD患者低钠摄入可降低血压,从而减缓肾病进展并降低CVD风险。CKD患者的推荐膳食钠摄入量为1500~3000mg/d。

低钾饮食:高钾血症是CKD的严重并发症。对于血钾>5.5mmol/L的ESRD患者,建议采用低钾饮食。

血压控制

预防和治疗高血压对于减缓CKD进展和降低心血管风险至关重要。应在每次门诊随访时测量血压。除生活方式改变外,可能需要药物治疗以达到目标血压。

美国糖尿病协会建议高血压合并糖尿病患者的血压目标值为≤140/90mmHg,但同时指出,较低的血压目标值可能更适合DKD患者。

美国心脏病学会建议CKD高血压患者的血压目标值为≤130/80mmHg

※ 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)

具有肾脏保护作用,被推荐为糖尿病、高血压和eGFR<60mL/min/1.73m2且UACR>300 mg/g患者的一线药物。当UACR为30~299mg/g时,也可使用。

研究表明, ACEI/ARB可减缓DKD患者肾脏病的进展,ACEI和ARB预防疗效相似。联用ACEI+ARB没有额外的益处,且增加不良事件的风险,如高钾血症和急性肾损伤。

在未患高血压的糖尿病患者中,没有证据表明ACEI/ARB治疗可预防CKD。

此外,育龄妇女应慎用ACEI/ARB,如服用应采取可靠的避孕措施。

※ 利尿剂

噻嗪类和袢利尿剂可增强ACEI/ARB的降压作用。KDOQI指南建议,在需要两种药物控制血压的患者中,应考虑利尿剂与ACEI/ARB联合使用。如eGFR<30mL/min/1.73m2,首选袢利尿剂。

※ 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)

非二氢吡啶类CCB地尔硫卓和维拉帕米,由于其有减轻蛋白尿的作用,在减缓肾脏疾病进展方面优于氨氯地平和硝苯地平等二氢吡啶类CCB。然而,非二氢吡啶类CCB的抗蛋白尿作用不如ACEI/ARB强,联合使用时不增强ACEI/ARB的作用。

对于不能耐受ACEI/ARB的患者,非二氢吡啶类CCB可作为替代药物。

※ 盐皮质激素受体拮抗剂

螺内酯、依普利酮联合ACEI/ARB,已在短期研究中被证实可减轻白蛋白尿。

血糖控制

糖尿病患者严格控制血糖可延迟白蛋白尿的发生并减缓进展和eGFR的下降。目标糖化血红蛋白(HbA1c)应<7%,以防止或减缓DKD的进展。

图2 血糖控制与CKD发病率之间的关系

FinnDiane研究中无CKD的T1D成人患者白蛋白排泄率> 30mg/d的风险(橙色点)及发生微量白蛋白尿的T1D患者的血糖控制分布(直方图)。

然而,随着血糖控制得更加强化,DKD患者发生低血糖事件的风险增加,死亡率增加。鉴于这些发现,一些DKD和严重合并症、ESRD或预期寿命有限的患者可能需要将HbA1c目标设定为8%。

降糖药物的调整

在3~5期DKD患者中,由于肌酐清除率显著降低,可能需调整或停用部分降糖药物。

※ 磺酰脲类

DKD患者应避免使用第一代磺酰脲类药物。在第二代磺酰脲类药物中首选格列吡嗪和格列齐特,因为它们不会增加DKD患者发生低血糖的风险,尽管服用这些药物的患者仍需要密切监测血糖。

※ 二甲双胍

2016年DKD患者使用二甲双胍的建议发生变更

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