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口服降糖药怎么选?一次性说清楚!

  • 来源:互联网
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  • 2020-12-02
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2020CDS精华版糖尿病传统和新型口服治疗药物概述来了!

万众期盼中,中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议(CDS 2020)开始了!来自 华中科技大学同济医学院附属同济医院的杨雁教授和深圳市宝安区人民医院的朱筠教授针对糖尿病的传统和新型口服药治疗进行讲解。

本文内容干货多多,小编先给大家列出大纲,方便各位快速检索感兴趣内容~

1.糖尿病传统口服治疗药物

1.1二甲双胍

1.2磺脲类药物

1.3α-糖苷酶抑制剂

1.4噻唑类抑制剂

2.糖尿病新型口服治疗药物

2.1肠促胰岛素

2.2钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂

3.糖尿病新型待上市口服治疗药物

3.1葡萄糖激酶激活剂

3.2过氧化物酶体增殖剂激活受体(PPAR)全激动剂

01

糖尿病传统口服治疗药物

1.1二甲双胍

国内外主要糖尿病指南均建议: 如无禁忌症或是不耐受者,二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物和联合治疗方案中的基础治疗药物,且应一直保留在糖尿病治疗方案中。

图:各指南均推荐二甲双胍为治疗2型糖尿病的首选药物

如此稳定的地位当然是有实力支撑的!

二甲双胍可以通过延迟小肠吸收葡萄糖、提高外周组织对葡萄糖的摄入和利用、减少肝脏葡萄糖的输出和降低游离脂肪酸水平,同时降低餐后和空腹血糖,达到全面降低血糖的效果。

图:二甲双胍的降血糖作用机制

当然,只有机制研究是远远不够的,这儿还有大批的临床研究支持二甲双胍在糖尿病中的应用。

图:二甲双胍代表性临床研究汇总表

不管是作用机制,还是临床研究,都极大支持二甲双胍作为2型糖尿病患者降糖的首选药。而临床应用中,《二甲双胍临床应用专家共识》2018版推荐:

  • 二甲双胍的起效最小剂量为500mg/d
  • 成人最大推荐剂量为2550mg/d
  • 最佳有效剂量时2000mg/d

杨雁教授指出,研究证实二甲双胍耐受性好,但其最常见的不良反应为消化系统紊乱。二甲双胍应用剂量为500mg/d时,无消化系统紊乱发生;应用剂量在1000-2000mg/d范围内时,消化系统紊乱发生率相近;应用剂量达2500mg/d时,消化系统紊乱发生率继续增加。

图:二甲双胍的剂量-不良反应关系

最后,杨雁教授指出,二甲双胍在临床应用中的注意事项包括:

  • 可用于轻-中度(3a级)肾功能不全患者;
  • 可用于稳定性慢性心衰患者;
  • 应用于老年患者,无具体年龄限制,需定期监测肾功能;
  • 在碘化造影剂检查前后、手术前后有了明确具体的使用方法。

当然,贴心的杨雁教授还为我们做了小结~

图:二甲双胍小结

1.2磺脲类药物

按照效应维持时间长短,可将磺脲类药物分为短效制剂和中、长效制剂。两类药物特点和代表药物。

图:磺脲类药物分类

磺脲类药物低血糖发生风险较高,但不是所有磺脲类药物都易导致低血糖发生。研究发现,新型磺脲类及缓释剂型磺脲类药物低血糖发生率相对较低;而格列本脲导致低血糖的发生风险最高。

图:不同磺脲类低血糖发生率不同

杨雁教授也列出了常见的格列奈类药物的用法及注意事项。

图:常见格列奈类药物的用法

磺脲类药物发挥降糖作用主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素和增加外周组织对胰岛素的敏感性两个方面介导。

图:磺脲类药物的降糖机制

为了验证磺脲类药物的降糖效果,也有大量临床研究出现。

图:磺脲类药物的代表性临床研究

  • UKPDS研究发现,强化治疗组较常规治疗降低了糖尿病相关终点和微血管终点风险; 后续10年随访研究指出,强化治疗显著降低心梗和全因死亡风险。
  • ACCORD研究发现,强化治疗未降低主要心血管终点风险,而心血管死亡风险增加。
  • ADVANCE研究指出,格列齐特缓释片为基础的强化治疗组显著降低大血管及微血管并发症复合终点事件10%。
  • ADVANCE和ADVANCE-ON研究均支持,格列齐特缓释片长期使用保证心血管安全。

基于磺脲类药物的降糖机制和临床研究,其已被广泛用于2型糖尿病的控制。杨雁教授列出了常见的磺脲类药物的用法。

图:常见的磺脲类药物的用法

此外,杨雁教授还列出了特殊人群中磺脲类药物的使用注意事项。

图:磺脲类药物特殊人群使用注意事项

最后,杨雁教授强调了磺脲类药物使用的总体注意事项!

图:磺脲类药物的注意事项

1.3α糖苷酶抑制剂

作为常用的口服降糖药,α糖苷酶抑制剂主要抑制肠道对葡萄糖的吸收。其也有一些著名的临床研究。

STOP-NIDDM研究发现,阿卡波糖可以降低高血压、心肌梗死及任一心血管事件风险;ACE研究发现,在冠心病伴葡萄糖耐量异常人群中,阿卡波糖不影响再发心血管事件风险,且有减少心血管死亡的趋势,在生活方式干预基础上,阿卡波糖进一步显著降低新发糖尿病风险(18%)。

国内的MARCH研究发现,在中国新诊2型糖尿病患者中,阿卡波糖非劣效于二甲双胍。

图:MARCH研究的主要结果

宁光院士的研究发现新诊断中国2型糖尿病患者中,使用阿卡波糖100mg tid可以:

  • 降低糖化血红蛋白1.14%,与格列吡嗪降糖水平相当;降低餐后血糖达5.09mmol/L;
  • 节约胰岛素,改善胰岛素抵抗;
  • 其他获益:显著降低体重,改善甘油三酯、胆固醇等血脂谱;而格列吡嗪组改变不明显。

2019年该团队再次为中国糖尿病管理餐后血糖重要性添加新证,发表4C研究新成果。其研究发现,糖尿病高危人群中,餐后高血糖与糖尿病发病风险相关性最高,增加近3倍。

图:4C研究的主要结果

最后,杨雁教授指出,α-糖苷酶抑制剂的禁忌症如下:

图:α-糖苷酶抑制剂的禁忌症

1.4噻唑烷二酮类

关于噻唑烷二酮类是否会增加心血管风险,两篇高质量的研究结果不同。这也说明关于罗格列酮对死亡时间和严重心血管事件的长期影响尚未可知,仍须经过详细研究设计和大型随机试验进行验证。

图:噻唑烷二酮类与心血管风险的关系研究

随后FDA和ADA指南中也对罗格列酮的使用进行的一定的更改。但杨雁教授指出, 临床工作中为仍尽量避免给有基础心血管疾病的糖尿病患者使用吡格列酮。

图:FDA和ADA指南中对罗格列酮使用的更改

最后,杨雁教授列出了罗格列酮在临床使用中的注意事项。

图:罗格列酮的注意事项

02

糖尿病新型口服治疗药物

随着研究的深入,近些年又发现了一些新的降糖靶点,并针对其生产出了新型口服降糖药。朱

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