痛风做好管理不再反复发作

　　每年冬季都是痛风的高发季节，特别是对于本身有高尿酸血症的人群，一次应酬、一瓶啤酒，都有可能导致痛风发作或复发，痛风急性发作时那种烧灼和撕裂样的疼痛，谁痛过谁知道。不少患者感慨，西医中医……求医无数，为何还是反复痛风发作？不吃肉、不吃海鲜，活得像个苦行僧了，为何我的痛风还是不肯离我而去？

　　正因此，上周三羊城晚报联合中山大学附属第一医院举办“如何做到‘我的痛风我做主！’”健康大讲堂，特邀有着丰富诊疗经验的杨岫岩教授为读者详细。

　　“杨教授，我的血尿酸超标了，有400多一点，我的手已经痛了几年，吃了降尿酸药疼痛也没改善，该怎么办？”大讲堂还没开始，一位中年女性已经追着杨岫岩教授咨询了。经过简单的询问和分析后，杨岫岩告诉这位女士，她得的并不是痛风。其实这样的情形，在他的门诊经常出现。据介绍，许多人一有关节痛，就去医院查尿酸，尿酸高了就认为自己得了痛风。其实骨关节炎、反应性关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的关节痛在中老年人很常见，而中老年人半数血尿酸增高，这两种状况常常概率性的发生在同一个人身上。因此，高尿酸+关节痛，不一定是痛风。

　　那么什么样的关节痛才是痛风呢？杨岫岩解释，医生主要是根据关节疼痛发作的部位、特征和血尿酸水平综合判断，必要时也可结合辅助检查，如关节B超或双能CT，可以看到有尿酸盐沉积在关节腔或关节周围。痛风的关节痛有一些显著特点：一是大多数出现在足拇指趾根部关节（称为第一跖趾关节），因为足趾距离心脏最远，足趾端体温较低，血流较慢，尿酸盐结晶最容易沉积在该部位，而且行走时，每迈出一步，第一跖趾关节的作用力最大，使沉积在那里的尿酸盐结晶体对关节滑膜刺激也最强；二是初次痛风发作时多是单关节，如果读者感觉自己的四肢关节都痛，就肯定不是早期痛风了，浑身痛或腰痛、肩痛为主的也肯定不是痛风；三是初次痛风发作多是突然发作、激烈的关节痛，像撕咬、火烧般疼痛，甚至会导致无法行走，如果读者的关节痛为隐隐作痛或钝痛感，就应该不是痛风的急性发作。

　　一般认为，男性血尿酸高于420umol/L、女性高于360umo1/L就认为是超标了，被称作高尿酸血症。一旦被诊断为高尿酸血症是否就意味尽早吃药治疗？杨岫岩解答，在我国城市白领以上阶层的成年男性中，约有一半的人血尿酸超标，但高尿酸者只有不到10%的人最终会发展为痛风。因此并不需要让90%的人“陪太子吃药”。如果血尿酸超标但没有超过600umol/L，且没有出现关节痛，不需要药物治疗。当然这并不意味着就可以不理不睬。除了仍需定期监测血尿酸外，还要注意饮食控制、增加运动。特别是控制高嘌呤肉类食物的量：比如动物内脏、沙丁鱼、贝壳类食物、膏蟹、老火汤等。另外就是尽可能戒酒，尤其是烈性酒和啤酒，痛风不忌讳少许红酒，但在餐桌上用红酒干杯的喝法，对痛风也是有害的。大量饮用罐装果汁饮料中的果糖，会影响尿酸排泄，诱发痛风。许多人在餐桌上说，痛风不喝酒，喝果汁饮料，也错了。餐桌上健康的饮料是茶水。

　　但是对于成年人，若血尿酸超过600umol/L，哪怕没有关节痛，也服用少许药物，把尿酸降到正常值范围，即420umol/L以下。

　　现在由于生活方式不当，如把饮料当水喝，有很多青少年也患上高尿酸血症，血尿酸值甚至会超过600umol/L。杨岫岩介绍，孩子们的这种高尿酸血症，绝大多数通过生活方式的干预可以实现指标逆转，恢复到正常范围。除提到的饮食干预外，在运动方面，他在晚餐后去走，每周至少走5次，长期必有好处。如果通过生活方式的改变仍无法降低血尿酸，则还可以借助药物。

　　痛风之痛，谁痛过谁知道，常常是半夜突袭。脚趾如刀割、如咬、如火烧……平时里铁骨铮铮的汉子也能痛得捏着小腿直喘气。痛风急性发作时该怎么办？杨岫岩，由于痛风发作多在半夜或凌晨，临时采用冰敷或冷水冲红肿痛的关节，可以起到暂时减缓疼痛的效果。急性痛风发作通常需要去看医生（最合适的风湿免疫科）接受痛风急性期的规范治疗。

　　针对急性痛风发作，医生会根据关节肿痛程度，给患者使用三类药物：秋水仙碱、消炎止痛药或激素。秋水仙碱是一种非常便宜的经典老药，属于急性痛风治疗的基本用药，过去主张每小时服一粒，直到止痛或出现腹泻的副作用为止。由于大剂量秋水仙碱导致腹泻的副作用通常比较严重，治疗风险不易掌控，近年来临床上已经很少使用。而是改为小剂量的秋水仙碱0.5mg，每日两三次，同时加用消炎止痛药。然而痛风在急性高峰期，依靠小剂量秋水仙碱加消炎止痛药，往往还是难以达到止痛效果。此时则需要借助激素，但是由于激素有一定副作用，且对于痛风患者来说，长时间使用反而会有促进痛风石形成、增大的风险。因此“短疗程、足剂量”使用激素。足剂量是指每日1次口服6-10粒激素，短疗程是用两三天，最多不超过5天，就把激素停下来。激素不是用到完全不痛了才停，而是过了疼痛高峰期就停激素。停用激素后可继续使用消炎止痛药来止痛，而小剂量秋水仙碱则主张一直用到血尿酸值达标。

　　有过一次痛风发作后，就像是打开了潘多拉的盒子，第二次、第三次很可能就会接踵而来，久而久之就会形成慢性痛风，受累关节增多，关节处会形成痛风石，关节红肿热痛甚至变形，平时也会有慢性疼痛，稍不注意就会急性发作，让患者非常痛苦。

　　杨岫岩介绍，慢性痛风的治疗主要是降尿酸，强调把血尿酸降到目标值。降尿酸治疗初期服用小剂量秋水仙碱，以防止尿酸波动较大时诱发痛风急性发作。降尿酸的药物分为两类：一类是尿酸形成的（别嘌醇和非布司他）；另一类是促尿酸排泄的药物（苯溴马龙）。可以先用一种，1个月后查血尿酸，如果没有明显下降，换另一种，再用1个月后查血尿酸，如果还是没有明显下降，则两种都吃，通常可以把尿酸降下来。绝大多数人用其中一种药就可以将血尿酸降到目标值。这里要提醒的是，有些患者为了尽快降下血尿酸，一上来就同时服用两种药物，这可能会带来血尿酸降低过快的问题，尿酸水平波动大也可能会诱发痛风急性发作。降尿酸治疗初期通常需要医生的随诊，因为有些药物（如别嘌醇）可能导致严重过敏，促进尿酸排泄的药需要与苏打片合用，并强调多喝水，以免尿液中尿酸浓度过高，析出结晶损伤肾小管或形成肾结石。

　　这里要强调的问题是，降血尿酸不能满足于降到正常值，因为尿酸在血液中的饱和值是400umol/L左右，而男性血尿酸的正常值上限是420umol/L，已经高于饱和值。所以控制痛风，要求血尿酸降到并长期保持在目标值以下，才可以防止痛风的反复发作，并促使痛风石缩小。目标值是指：早期痛风（发作过一两次者）需要将血尿酸水平维持在360umol/L以下；而已经反复发作多次，或已经有痛风石的慢性痛风，要求血尿酸降到300umol/L以下。

　　这个问题，是现场听众最关心的问题。杨岫岩解答，很多患者痛风治疗不规范，血尿酸一达标，甚至一不痛了就自行停药了。血尿酸不达标或没有维持达标，单单靠忌口是无法预防复发的。实际上，即使血尿酸值达标了，也是不能停药，只能减药的。因为高尿酸血症是人体的“代谢不平衡”。停药后血尿酸肯定又会升上去。如果血尿酸总是反复在“一时升一时降”的状态，也很容易诱发痛风的发作。所以强调，达到目标值以后也不能停药，而是逐渐把药物剂量减少到能够维持血尿酸在目标值以下的最小剂量，并长期维持着。这个“最小剂量”因人而异，有些人可以减到隔日1粒药，甚至只需要每周吃两次药。

　　关于忌口的问题，杨岫岩说，控制尿酸，不要以身体营养需要和生活质量为代价，对于上文提到的高嘌呤食物，医生只是要求痛风患者“适当控制”，而不是“严格”。痛风患者可以想吃什么就吃什么，只是吃的量少一点就可以了，生活也能照样有滋有味。

　　杨岫岩最后强调，痛风患者对待痛风，要像对待糖尿病、高血压一样，有长期作战、管理的意识。其实和糖尿病相比，痛风的药物更加安全可控、只需吃药不需打针，患者完全可以做到“我的痛风我做主”！（陈辉 李绍斌 彭福祥）