BP讲堂--成人急性头痛的诊断步骤
诊断步骤
虽然线索可能十分细微,但是头痛患者的诊断方法取决于病史和体格检查中的关键特征。
01
现病史
此次头痛是否是患者生平最严重的头痛?
- 是:考虑为蛛网膜下腔出血(subarachnoid haemorrhage, SAH)。
此次头痛是否为“典型性”头痛?
- 是:使用镇痛药进行管理,充分休息,补充水分。
常规治疗后该患者的“典型性”头痛是否改善?
- 是:由头痛专科医生进行随访
- 否:考虑其他诊断
- 可能:考虑其他病因(例如:蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成、脑膜炎)。
头痛从何时开始?
- 无诱因的突然发作:蛛网膜下腔出血、脑血管意外(25%的突发性头痛为蛛网膜下腔出血)
- 因劳累、性高潮、咳嗽、喷嚏导致突然发作:良性短暂性颅内压增高、蛛网膜下腔出血
- 亚急性头痛,持续数周至数月:颅内病变(如肿瘤/肿块)、硬膜下血肿、脑积水。
该患者是否年龄超过50岁,而且是首次头痛发作?
- 立即考虑为:巨细胞动脉炎
有什么恶化因素?
- 直立姿势:占位性病变
- 劳累或Valsalva手法:占位性病变
- 在清晨更差:一氧化碳中毒、占位性病变
食物:咖啡因、味精。
食物:咖啡因、味精。
02
症状回顾
患者是否发热?
- 立即考虑为:脑膜炎、脑炎、脑脓肿其他考虑:病毒性综合征、脱水。
患者是否呕吐?
- 立即考虑为:脑膜炎、脑血管意外、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿
- 其他考虑:偏头痛、一氧化碳中毒、假性脑瘤。
患者是否主诉视觉症状?
- 视力障碍:脑血管意外、脑膜炎、偏头痛、急性闭角型青光眼、巨细胞动脉炎、假性脑瘤、静脉窦血栓形成
- 畏光:脑膜炎、偏头痛。
患者是否出现癫痫发作?
- 立即考虑为:占位性病变、脑膜炎、脑炎、脑血管意外、中毒或代谢性因素
- 其他考虑:偏头痛。
患者是否出现意识模糊或精神状态改变?
- 立即考虑为:蛛网膜下腔出血、脑血管意外、脑膜炎、脑炎。
患者是否出现头晕?
- 立即考虑为:脑血管意外
- 其他考虑:偏头痛、一氧化碳中毒、假性脑瘤。
患者是否出现无力或局灶性神经系统功能缺损?
- 立即考虑为:脑血管意外、蛛网膜下腔出血
- 其他考虑:先兆性偏头痛
患者是否出现颈部疼痛?
- 立即考虑为:脑膜炎、蛛网膜下腔出血
- 其他考虑:紧张型头痛、肌肉骨骼疼痛(椎旁肌肉拉伤/肌肉紧张)。
患者近期是否出现头部外伤?
- 立即考虑为:硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿
- 紧急考虑为:脑震荡。
近期有旅行史吗?
- 立即考虑:脑膜炎
- 紧急考虑:莱姆病、基孔肯雅热、“航空源性头痛”、寨卡病毒感染、登革热。
患者近期是否出现头部或颈部区域感染?
- 立即考虑为:脑脓肿。
患者是否出现面部疼痛或压痛?
- 立即考虑为:巨细胞动脉炎
- 其他考虑:急性鼻窦炎、颞下颌关节综合征、三叉神经肌肉痛、牙齿疼痛。
患者是否出现眼睛疼痛?
- 立即考虑为:急性闭角型青光眼
- 其他考虑:鼻窦炎(也可伴有鼻塞、随头部位置 而加重的疼痛、满月脸、鼻窦压痛)。
患者是否怀孕或近期刚刚生产?
- 考虑为先兆子痫或子痫。
患者是否为女性?
- 经前期、围绝经期、正在使用避孕药。
患者是否有慢性阻塞性肺病或长期吸烟史?
- 考虑为缺氧或高碳酸血症。
其他家庭成员或宠物是否患病?
- 考虑为一氧化碳中毒。
03
既往史
患者是否免疫功能低下?
- 考虑为脑膜炎、脑炎、脑脓肿、淋巴瘤、弓形虫病。
患者近期是否有用药变化?
- 考虑为药物相关性头痛,咖啡因或其他兴奋剂的 戒断反应。
患者是否有癌症史?
- 考虑为脑转移瘤。
患者是否有高血压?
- 紧急考虑为:高血压紧急状况。
患者有怎样的家族史?
- 考虑为偏头痛
- 考虑为脑肿瘤(原发性癌症或脑转移瘤)。
04
体格检查
大多数头痛患者将会在体格检查中显示正常。需要密切关注体格检查中的一些线索和重要方面。
生命体征和重要考虑因素
- 血压升高:考虑为高血压急症、高血压紧急状况
- 体温:考虑感染源
- 如果颅内压增高,可能出现库欣反应(高血压、心动过缓和呼吸徐缓)。
头、眼、耳、鼻、喉 (Head, eyes, ears, nose, and throat, HEENT)
- 颈部、眼部及头部听诊有杂音:动静脉畸形
- 头部及颈部触诊有压痛:椎旁肌肉压痛/紧张型
- 头痛
- 额窦和/或上颌窦压痛:考虑鼻窦炎
- 颞下颌关节压痛:颞下颌关节功能障碍
- 颈部僵硬/假性脑膜炎:脑膜炎
- 触诊时颞动脉压痛:巨细胞动脉炎
- 眼底镜检查和斯内伦视力表:视乳头水肿(颅内压增高的原因)
- 牙科检查:龋齿/智齿阻生
- 耳部检查:中耳炎。
重要体格检查
- 颅外结构评估,如颈动脉、鼻窦、头皮动脉、颈椎椎旁肌。
- 检查颈部弯曲和颈部侧旋,以评估脑膜刺激征。颈部屈曲即使受到极小的限制也可被视为异常。
重点神经系统检查
对那些因获得性疾病引起头痛或继发性头痛的患者进行体格检查时,或许可以发现大部分异常体征。此检查应至少包括如下评估:
- 评估定向力、意识水平(格拉斯哥昏迷量表)、是否存在意识混乱和记忆损伤
- 眼科检查包括瞳孔对称性和对光反应、眼底、视野以及眼球运动
- 颅神经检查包括角膜反射、面部感觉和面部对称性
- 对称肌张力、肌力(可能和手臂或腿部移动一样轻微)或深部腱反射
- 感觉
- 足跖反应:步态、手臂和腿的协调性
- 异常足跖反射(Babinski征):有中枢神经系统
- 病变时呈阳性
- 髋部弯曲时伸直膝关节感到疼痛(Kernig征):
- 假性脑膜炎中阳性率为5%。
- 颈部弯屈时弯曲髋关节(Brudzinski征):假性脑膜炎中阳性率为5%。
05
检查
头颅CT扫描
- 当考虑为蛛网膜下腔出血、脑血管意外、硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑膜炎、静脉窦血栓形成、假性脑瘤时进行。
头颅MRI
- 当考虑为占位性病变、脑肿瘤时进行。
腰椎穿刺
- 如患者有以下情况,在非增强 CT 结果显示阴性后,要求进行腰椎穿刺:
- 头痛是患者生平最严重的头痛或“霹雳样头痛”(蛛网膜下腔出血)
- 出现发热(脑脓肿、脑膜炎、脑炎)
- 出现颈部僵硬(蛛网膜下腔出血、脑膜炎)
- 该患者为超重的年轻女性患者(静脉窦血栓形成、假性脑瘤)。
- CT扫描显阴性后,当考虑为蛛网膜下腔出血、脑膜炎、假性脑瘤时可使用该检查。
实验室检查
- 当考虑为巨细胞动脉炎时,检查红细胞沉降率
- 当考虑为缺氧或高碳酸血症时,检查动脉血气
- 当考虑为一氧化碳中毒时,检查碳氧血红蛋白
- 脉搏碳氧血氧测量仪可能会显示一氧化碳水平升高,但还未广泛使用。
- 如果怀疑为先兆子痫,可进行全血细胞计数及肝功能检查,此类患者还需要进行尿液分析。
尽管原发性头痛较继发性头痛更为常见,但仍需要行神经影像学检查(CT和/或MRI)来避免漏掉一些不常见的继发因素,这样通常也能缓解患者的焦虑情绪。
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- 标签:掉下了眼泪音译
- 编辑:刘敏
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