BP讲堂--恶心和呕吐的诊断步骤

原标题：BP讲堂--恶心和呕吐的诊断步骤

诊断步骤

治疗应基于恶心和呕吐的具体病理生理学原因。原因多种多样，所以一个完整的病史和体格检查可有助于大多数患者的诊断。对于一些患者，不能确定恶心和呕吐的原因，则需要进行经验性治疗。

一般情况下，医生需要确定恶心和呕吐是急性还是慢性的，并且恶心和呕吐的原因是否与胃肠道有关。

非胃肠道原因包括中枢神经系统疾病，例如偏头痛、脑血管意外以及脑膜炎，这些可通过病史和检查排除。另一个需要考虑的非胃肠道原因是代谢性和内分泌疾病，特别是 Addison 病。

急性恶心、呕吐是突然发病，并且持续 1 至 3 天。容量不足及电解质异常是出现最早的不良反应，必须进行处理。快速可逆的原因包括胃肠道的机械性梗阻、中枢神经系统感染和脑血管意外。虽然急性症状的原因与慢性恶心、呕吐一样，但慢性症状更常见的原因包括胃神经肌肉功能障碍，例如胃节律异常或胃肌轻瘫。特定药物和饮食疗法用于治疗慢性疾病。

01

病史

根据患者主要症状详细询问病史、任何既往用药史、手术史可以缩小鉴别诊断的范围，且有助于解释患者的主要查体和检查发现。初次接触的主要目的是评估患者是否需要立即手术，或者是否症状提示了更严重的基础疾病。病史的主要组成部分包括：

任何相关疼痛的性质、时间及放射部位

• 恶心和呕吐发作前的绞痛可能是由于胃肠道梗阻。

• 由于粘连、狭窄、结石或肿瘤，可能造成胃肠道管腔或胆囊管、胆总管或胰管梗阻。

• 胃或十二指肠溃疡通常与上腹部或者右上腹疼痛或痉挛有关。

• 对胃肠道梗阻的治疗往往是确定性的，无论是通过手术、支架、球囊扩张或括约肌切开术，其结果是快速缓解症状。

• 侧腹痛和排尿困难提示肾结石。

呕吐的特点

• 胃液呕吐提示胃出口梗阻。

• 胆汁物质呕吐提示小肠梗阻。

• 粪便样物质呕吐表明结肠肠瘘或结肠胃瘘。

• 周期性呕吐综合征的特征是无症状数周之后，发生数日非常严重的恶心和呕吐。

与饮食相关的症状

• 进食后症状加重，可能与胃节律异常（例如胃动过速、胃动过缓或胃肌轻瘫）有关。

• 特发性恶心和呕吐或“功能性”消化不良患者往往有进食后恶心加重的病史，有时会呕吐出未消化或咀嚼过的食物。其他症状包括早饱和腹胀。

• 进食障碍患者（例如贪食症）很少自己主动因为这些病症向胃肠病学专家或专科医生寻求诊断和治疗。

厌食症或体重减轻

• 厌食症可能是伴有恶心的广泛性肝转移瘤的症状。

• 其他恶性肿瘤包括卵巢癌， 若中年女性出现隐约的腹部不适、食欲不振和早饱症状应考虑此病。

• 肾脏细胞癌也会引发恶心，并且小细胞肺癌与包括胃肌轻瘫、恶心和呕吐的副肿瘤综合征相关。浸润性胃腺癌可能导致革囊胃（弥漫性或浸润性胃癌的形态变异）和早饱、胀满、恶心及呕吐症状。

• 神经性厌食症患者出现恶心、厌食和体重减轻。

存在腹泻

• 急性和慢性病毒性及细菌性胃肠炎患者会有呕吐和腹泻症状，伴有或不伴有恶心。

• 食物中毒表现为进食受污染食物 24 小时内发生剧烈呕吐和腹泻。

神经系统症状

• 偏头痛患者有反复发作的恶心，伴有或不伴有与头痛、视力模糊有关的呕吐。

• 最近不明原因的头痛、视力及运动功能的改变和平衡障碍可能意味着肿瘤或脑血管事件的严重诊断。
• 复杂部分型癫痫发作患者有更细微的症状，特点是奇怪的气味和暂时的“咒语”。

• 脑膜炎患者可能出现高热、皮疹和畏光。那些脑脓肿患者可能有局灶性功能障碍。

• 眩晕和平衡障碍患者可能提示前庭神经病变（例如听神经瘤），或可能有晕动病的病史特征。

目前的医疗/药物史

• 引起恶心高发率的药物类别包括非甾体抗炎药 (NSAID)、抗抑郁药、阿片类药物、抗心律失常药物、化疗药物以及雌二醇和孕酮。与恶心高发率相关的特定药物包括地高辛、茶碱、鲁比前列酮、二甲双胍和艾塞那肽。仔细检查药品清单可能会查清药物是恶心和呕吐的主要原因。

• 大麻素剧吐主要见于长期吸食大麻的青壮年中。在一个病例系列中，所有患者的年龄均小于 50 岁。大部分人吸食大麻 2 年以上，吸食频率为每周一次以上。大部分人会出现腹痛以及恶心/呕吐，热水沐浴或泡澡可减轻症状。

既往外科手术史

• 既往腹部手术史是急性小肠梗阻的诱发因素。

• 胃底折叠手术（可能是无意的迷走神经损伤）、治疗食管癌的胃和远端食管切除术、消化性溃疡或肿瘤的胃窦切除术和迷走神经切断术（Bilroth I 和 Bilroth II、Roux-Y 形吻合术）可导致胃节律紊乱和胃排空异常。

• 在标准的肥胖症手术（Roux-limb 胃空肠吻合术）中，通过缝合 95% 的胃部并用空肠形成吻合而完成一个小的胃底造袋术，以便限制食物摄入量。

既往医疗史

• 在 1 型或 2 型糖尿病患者中常见胃肌轻瘫。

• 可能有甲状腺功能减退的症状，例如疲乏、畏寒或消化不良症状。

• 如有怕热、恶心和体重减轻则可能患有甲状腺功能亢进。

• 肾上腺功能不全表现为慢性恶心和呕吐，无腹痛和腹泻。这是一种危及生命的病症，需要紧急诊疗。

• 缺血性胃肌轻瘫患者可能有其他动脉粥样硬化性疾病史，例如 CAD、颈动脉粥样硬化或间歇性跛行。这些患者没有严重的腹痛，但如果动脉阻塞进展导致完全梗阻，这时则会出现典型的腹部剧烈绞痛，并且随后即将出现小肠梗死。一些患者会有进行性的体重减轻，以及非特异性、弥漫性腹部压痛。

• 硬皮病或淀粉样变性患者可能发生假性肠梗阻。

• 肠易激综合征表现为便秘，并且作为假性梗阻的结果，单纯性、严重的便秘都与恶心相关。

• 如果恶心随着体位变化（例如，从仰卧到直立）变得更加明显，可能表明是体位性心动过速综合征 (postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS)。POTS 患者也经常反映体位变化会导致头晕。

女性患者

• 应查询末次月经的日期、所用的避孕方法以及当前的妊娠状况。

• 80% 的女性在妊娠早期会出现妊娠期恶心，可表现为轻度到重度的恶心和呕吐。在育龄期女性中排除妊娠可能性非常重要。

02

体格检查

体格检查的重要内容应包括生命体征的评估以及全面彻底的检查：

• 评估容量不足及外周灌注不足。

• 神经性厌食症或晚期恶性肿瘤患者可能出现极度体重不足和营养不良。

• 进食障碍患者可能会因频繁呕吐或反流造成牙釉质损失。

全面的腹部检查

• 愈合的腹部切口提示既往接受过外科手术治疗。需要通过引发触痛区使 Carnett 征为阳性以对腹壁综合征进行评估。Carnett 征阳性（压迫瘢痕联合患者头部屈曲向后可明显加重疼痛）提示疼痛来源于腹壁，常常是腹直肌鞘。

• 腹膜炎患者可能会安静地躺卧。僵硬的腹部是急腹症的鉴别体征。肠穿孔可能出现反跳痛和肌卫。

• 胃肠道梗阻时可能出现腹胀，伴高亢肠鸣音，以及位于腹上区、脐周区域或下腹象限的疼痛。

• 由乳糜泻或嗜酸性粒细胞性肠炎、胃神经肌肉疾病或剧烈干呕引起的小肠炎症中，触诊常可引发上腹压痛。

• 触诊可能发现腹部肿块，提示可能是需要进一步检查的癌症。

• 如果扣诊引起疼痛，有可能是腹膜炎症。扣诊也用于检测腹水中的移动性浊音。

• 小肠梗阻中可听到随时间减弱的肠鸣音亢进。无肠鸣音，特别是当存在腹胀呈气鼓样且触诊疼痛时，则表明假性肠梗阻。

• 腹部杂音可能表明缺血性胃肌轻瘫，约一半的缺血性胃肌轻瘫患者中可出现此症状。某些缺血性胃肌轻瘫患者会有进行性体重减轻，以及非特异性、弥漫性腹部压痛。

• 如果检查不能确诊，分散患者注意力可能有用。

• 如果疼痛在下腹部，则对大多数女性来说需要进行盆腔检查。

• 卵巢肿块可能提示卵巢癌。

• 必须确认或排除妊娠。

内分泌评估

• 评估患者是否有甲状腺功能减退的症状，例如脱发、皮肤干燥、反射延迟和甲状腺肿的存在。

• 甲状腺功能亢进症患者可能表现出眼部体征和甲状腺肿伴有震颤，还会出现焦虑和情绪低落。

• 肾上腺功能不全或糖尿病患者的内分泌检查可能完全正常。糖尿病患者可能有周围神经病变或体位性低血压。肾上腺功能不全患者可能有体位性低血压、色素沉着或者耳廓钙化。

神经系统评估

• 如果恶心和呕吐是由于神经系统病因引起的，那么神经系统检查很少会是正常的。

• 检查可能显示帕金森病的特征（例如，木屐步态、捻丸样震颤、齿轮样强直）、眼球震颤、步态不稳或者与卒中或癫痫发作相关的神经系统功能障碍。

• 脑膜炎患者可能有颈强直，且脑脓肿患者可能显示局灶性神经系统功能障碍。

• 在真菌感染引起的脑膜刺激征患者、脑膜淋巴瘤患者，和复杂部分型发作癫痫患者中，可探出细微的亚临床神经系统体征。

直肠检查

• 隐匿或明显便血时进行该检查。可能表明黏膜炎症或胃肠道恶性肿瘤。

03

实验室检查

恶心和呕吐的诊断检查没有特定的流程。应根据病史和检查结果进行适当的检查，并根据具体病例逐例制定适合的检查。

• 在炎症性疾病中，WBC 从正常到升高。

• 容量不足时可能发生电解质异常，例如低钠血症和低钾血症。高钾血症提示肾上腺功能不全。进食障碍患者中也会发现各种电解质异常。

• 在腹膜炎和腹腔脓肿以及大多数慢性炎症性疾病中，ESR 会升高。

• 当检查消化性溃疡病或胃炎时，可能表明需要进行幽门螺杆菌抗体测试。

• 如果怀疑中枢神经系统感染（例如，头痛、发热、畏光、皮疹、颈强直），应进行腰椎穿刺术。

• 内分泌检查：

1）糖尿病患者空腹血糖和 HbA1c 水平升高；

2）疑似甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进的患者应进行 TSH 和甲状腺激素水平检测；

3）肾上腺功能不全患者空腹皮质醇水平普遍较低；

4）使用 ACTH 兴奋试验检查急慢性肾上腺功能不全；

5）存在高钙血症时，甲状旁腺素水平有助于诊断（在甲状旁腺功能亢进中较高，而其他诊断[例如恶性肿瘤]中是抑制的）。

• 进行尿液或血液妊娠检查以排除妊娠。

• 计算尿毒症患者的 GFR 时，24 小时尿肌酐清除率是必要的。

【用同位素稀释质谱法 (IDMS) 和肾脏病饮食改良 (MDRD) 简化公式估算肾小球滤过率】

• 此外，肾功能检查可能显示高钾血症、酸中毒、低钙血症和高磷血症。
• ANA 阳性水平提示血管炎性疾病导致的继发性假性梗阻。

04

常见的放射学/内镜检 查

腹部X线系列检查

• 确定机械性肠梗阻患者的气液水平和梗阻部位。

• 显示扩张的小肠和结肠肠袢，或因假性肠梗阻导的胃扩张，肠易激综合征，以及严重便秘。

腹部X线平片显示位于中央的带环状襞的扩张肠袢（白色箭头）。未见扩张的大肠节段，表明小肠梗阻。黑色箭头显示一个偶然发现的环形子宫托Grant L, Hampson FA, Shaw AS. Student BMJ. 2009;17:114-116；获准使用

X线照片所示结肠梗阻

Bickle I, Kelly B. Student BMJ. 2002;5:140；获准使用

胸部X线检查（CXR）

• 标准的前后位和侧位胸部X线检查是评估任何咳嗽、胸痛和/或咯血（提示肺癌）的廉价和简便的初始方法。

上消化道钡餐检查

• 显示与黏膜溃疡表现一致的黏膜不规则。如果难以获得内镜检查，钡餐检查通常由非胃肠病专科医师进行。

腹部、肾脏或盆腔超声

• 可帮助诊断胆管或胆囊管梗阻（胆囊、胰腺、肝脏超声）、尿毒症（超声检查肾脏大小）、卵巢癌（盆腔超声）、肾癌（腹部/盆腔超声）和妊娠（盆腔超声）。

腹部CT

• 可能显示机械性梗阻中梗阻病变的病因和部位以及假性肠梗阻中局限性梗阻的缺失。

• 显示腹膜炎和恶性肿瘤患者的腹膜疾病或积液。

• 显示胃壁增厚、肾脏或卵巢肿块、肝脏转移，并引导癌症的特异性诊断。

上消化道内镜检查

• 显示幽门或十二指肠梗阻及其病因（例如，溃疡或癌症）。

• 食管、胃和十二指肠黏膜炎症最特异性的诊断试验。

• 可以排除既往手术吻合的黏膜炎症和次全狭窄。

05

进一步调查

胃电图和胃排空检查

• 如果诊断有疑问，记录胃电节律并确认有既往胃部手术史的患者客观存在神经肌肉功能障碍。

• 胃节律紊乱常见于胃神经肌肉疾病患者中；其中许多患者有胃肌轻瘫病史记录。

• 一部分胃神经肌肉疾病患者有胃松弛异常或胃内脏超敏反应。

结肠镜检查

• 可能有助于诊断结肠梗阻。

胃动力检查

• 显示胃肠道假性梗阻、肠易激综合征及便秘时的胃肌轻瘫、小肠神经肌肉功能障碍和/或结肠无力。

脑部CT

• 帮助诊断颅内病变或脑血管事件。

脑电图 (EEG)

• 适用于复杂部分发作型癫痫患者。

测听法及眼震电图

• 用于怀疑前庭神经病变（例如，眩晕、头晕、听力下降、平衡困难）时。

胸部CT

• 可显示疑似肺癌病例中的肺部肿块（例如，吸烟史、体重减轻、气促、咳嗽）。

腹腔穿刺活检

• 抽吸腹腔液和活检肿块或腹膜的组织学检查，确认癌性腹膜炎的诊断。

肠系膜多普勒检查和 CT 血管造影

倾斜试验

• 对体位因素参与恶心发作的患者，应使用倾斜试验。直立倾斜时，血压和/或脉搏率没有升高，且在测试期间引发了恶心。

非消化胶囊试验

• 如果该检查可用，其是诊断胃肌轻瘫的第一备选试验。如果胶囊（商品名：SmartPill）在吞服后 5 小时内没有排空，则可以确认诊断。胶囊将胃肠道数据无线传输到记录装置。

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