BP讲堂--恶心和呕吐的鉴别诊断
常见
1
胃炎
病史
使用非甾体抗炎药 (NSAID)；食物常可缓解上腹部烧灼感；最近的压力或焦虑可能加重病症
查体
上腹部触诊压痛或正常检查结果
首要检查
上消化道内镜检查:胃炎；胃窦粘膜活检可显示需要抗生素治疗的幽门螺杆菌感染；可确认病因（例如，嗜酸细胞性胃炎）
其他检查
幽门螺杆菌抗体:阳性
2
胃食管反流病
病史
典型：烧心和反流；非典型：轻微上腹部灼热或反流；主要感觉恶心；常见早晨恶心
查体
上腹部触诊压痛或正常检查结果
首要检查
上消化道内镜检查:可能正常或显示从红斑到明显溃疡的食管炎症
其他检查
24小时食管pH值检查:内镜检查正常时，则确认酸反流
3
消化性溃疡疾病
病史
使用非甾体抗炎药 (NSAID)；食物常可缓解上腹部烧灼感
查体
上腹部触诊压痛或正常检查结果
首要检查
幽门螺杆菌抗体:阳性
上消化道内镜检查:显示胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡或十二指肠炎；胃窦黏膜活检显示需要抗生素治疗的幽门螺杆菌感染
其他检查
4
急性胃肠炎
病史
腹泻；腹痛；病毒性疾病的低热；细菌性疾病的高热伴毒性
查体
对触诊感到弥漫性腹部压痛；容量不足的体征（精神状态改变、皮肤弹性差、黏膜干燥、凹眼、易激惹和低血压）
首要检查
血清电解质:低钠和低钾
其他检查
5
食物中毒
病史
腹泻、腹痛；在饭后24小时内出现症状；症状可能改善或持续数周导致慢性病
查体
上腹部压痛；下腹部对触诊感到压痛；容量不足的体征（精神状态改变、皮肤弹性差、黏膜干燥、凹眼、易激惹和低血压）
首要检查
血清电解质:低钠和低钾
其他检查
粪便培养:可能显示空肠弯曲菌、沙门氏菌、志贺菌
6
慢性病毒感染后的恶心和呕吐
病史
在急性病毒性或细菌性胃肠炎后，症状转为慢性
查体
上腹部压痛；容量不足的体征（精神状态改变、皮肤弹性差、黏膜干燥、凹眼、易激惹和低血压）
首要检查
上消化道内镜检查:正常
其他检查
固相胃排空:胃肌轻瘫
胃电图:胃动过速、胃动过缓、混合胃节律紊乱
7
偏头痛
病史
在头痛和视力模糊的情况下，出现复发性恶心和/或呕吐
查体
无神经系统表现，但腹部可能由于呕吐/干呕而有触痛
首要检查
无初步检查:临床诊断
其他检查
脑部CT:可能排除其他诊断
头部MRI:可能排除其他诊断
8
晕动病
病史
突发事件（例如，乘坐汽车、飞机或轮船）
查体
正常
首要检查
无初步检查:临床诊断
其他检查
9
良性阵发性位置性眩晕
病史
短暂、意外的发作性眩晕
查体
正常神经系统检查
首要检查
Dix-Hallpike 试验:阳性
其他检查
8
10
脑血管（栓塞性/缺血性/出血性）事件
病史
一过性恶心、视力丧失、失稳、眩晕
查体
局灶性神经系统功能障碍
首要检查
脑部CT:脑水肿或脑梗死
其他检查
11
高钙血症
病史
精神状态改变、腹痛、便秘、肌肉疼痛、多尿、头痛
查体
正常
首要检查
钙:升高；>2.63 mmol/L (10.5 mg/dL)
甲状旁腺激素:抑制（非甲状旁腺诊断，例如恶性肿瘤）或升高（甲状旁腺功能亢进）
首要检查
12
甲状腺功能减退
病史
疲乏；寒冷耐受不良；消化不良
查体
脱发；皮肤干燥；反应延迟；甲状腺肿
首要检查
TSH:在原发性甲状腺功能减退中升高
其他检查
T4（血清游离甲状腺素）:偏低或正常
13
胃出口梗阻
病史
消化性溃疡病史；呕吐物是黄色的胃液或可能含有血液；上腹部疼痛明显
查体
上腹压痛和/或腹胀；腹部僵硬伴有反跳痛提示并发肠穿孔和急性腹膜炎
首要检查
上消化道造影:胃扩张
上消化道内镜检查:显示梗阻病因及部位
其他检查
腹部CT:显示梗阻部位或指示穿孔的膈下游离气体
14
小肠梗阻
病史
胆汁性呕吐；脐周痛部位
查体
脐周压痛；腹胀；肠鸣音高亢或缺失；腹部僵硬伴随反跳痛提示并发肠穿孔和急性腹膜炎
首要检查
急腹症系列:小肠气液水平
其他检查
腹部CT:显示梗阻部位或指示穿孔的膈下游离气体
15
结肠梗阻
病史
伴有或不伴有腹胀的下腹痛；呕吐粪便样物
查体
下腹部压痛和/或腹胀；可能无肠鸣音；腹部僵硬伴反跳痛表明并发肠穿孔和急性腹膜炎
首要检查
急腹症系列:梗阻部位近端结肠扩张；小肠气液水平
其他检查
腹部CT:显示结肠梗阻部位；指示穿孔的膈下游离气体
结肠镜检查:可能显示可使肠腔变窄的黏膜病变
16
胆总管结石
病史
右上腹或上腹部疼痛、进食后症状
查体
右上腹压痛；可能有黄疸
首要检查
腹部超声:胆囊或胆管结石
其他检查
17
胆囊炎
病史
既往胆绞痛史；右上腹疼痛；可能有发热或右肩牵涉痛
查体
可能有阳性Murphy征（右肋下肌压痛，深吸气后加重）；可能有右上腹触痛肿块；可能有黄疸
首要检查
全血细胞计数 (CBC):白细胞计数升高
肝功能检查 (LFT):胆汁淤积型
右上腹超声:可能显示胆囊壁增厚及结石或胆囊周围积液
其他检查
18
胃肠道手术后
病史
既往手术（胃底折叠术、食管切除术、胃空肠吻合术[Bilroth I 型或 II 型]或肥胖症手术）；上腹不适；腹胀；食管切除术后反流伴早饱
查体
上腹部压痛；触痛性瘢痕、Carnett 征阳性（压迫瘢痕联合患者头部屈曲可明显加重患者的典型疼痛）
首要检查
上消化道内视镜检查:手术部位机械性梗阻、黏膜异常或正常
其他检查
胃排空检查:胃肌轻瘫或正常
胃电图:胃节律紊乱或正常
19
严重便秘
病史
便秘；大便习惯改变；腹痛；排便时疼痛
查体
腹部触痛；可触及的腹部肿块
首要检查
急腹症系列:肠袢扩张；右半结肠粪便积聚
其他检查
20
肠易激综合征
病史
大便习惯改变（交替性便秘和腹泻）、肿胀、腹痛和腹胀、应激相关症状
查体
大多数患者正常；某些病例会有腹部压痛
首要检查
无初步检查:排除性诊断
其他检查
急腹症系列:肠袢扩张
结肠镜检查:可能显示其他诊断，例如炎症性肠病或肿瘤
21
周期性呕吐综合征
病史
儿童期发病；常见偏头痛；数周无症状
查体
正常
首要检查
固相胃排空检查:2小时>50%保留；4小时>10%保留
其他检查
胃电图:胃动过速、胃动过缓或混合性节律紊乱
内镜检查:正常
22
胃节律紊乱
病史
恶心、早饱、饭后胀感加重
查体
正常
首要检查
胃电图:胃动过速、胃动过缓或混合性节律紊乱
其他检查
内镜检查:正常
胃排空检查:正常
23
胃轻瘫
病史
恶心、早饱、胀满及呕吐未消化的食物；摄入膳食后所有症状恶化；糖尿病或帕金森病病史
查体
很少发现振“水音”；体重减轻、体位性低血压
首要检查
固相胃排空检查:2小时>50%保留；4小时>10%保留
非消化胶囊试验:如果吞服胶囊后 5小时内没有排空，则可以确诊。
其他检查
胃电图:胃动过速、胃动过缓或混合性节律紊乱
内镜检查:无黏膜炎症证据
24
细菌性腹膜炎
病史
腹痛；轻度到重度的恶心或呕吐；低度到重度发热；近期腹部手术
查体
腹部僵硬伴反跳痛
首要检查
急腹症系列:膈下气体显示穿孔
其他检查
腹部CT:膈下气体、腹水；肠壁增厚、腹腔积液或肿块
25
神经性厌食症
病史
异常体型、抑郁、闭经或心理社会功能障碍
查体
恶病质；容量不足体征（精神状态改变、皮肤弹性差、黏膜干燥、凹眼、易激惹和低血压）、营养不良的体征（皮下脂肪流失、情感淡漠和嗜睡、面色苍白、色素脱失、腹部肿大、翼状肩胛骨、片状皮肤、双足水肿）
首要检查
固相胃排空检查:胃肌轻瘫
其他检查
胃电图:胃动过速、胃动过缓、混合性节律紊乱
26
神经性贪食
病史
异常体型、抑郁、闭经、其他心理社会功能障碍
查体
正常检查结果；可能有容量不足的体征（精神状态改变、皮肤弹性差、黏膜干燥、凹眼、易激惹和低血压）和营养不良的体征（皮下脂肪流失、情感淡漠和嗜睡、面色苍白、色素脱失、腹部肿大、翼状肩胛骨、片状皮肤、双足水肿）；可能因反复呕吐有牙釉质流失
首要检查
固相胃排空检查:正常
其他检查
胃电图:正常
27
妊娠
病史
性活跃；月经不来；晨起恶心
查体
盆腔检查可能显示妊娠子宫或盆腔肿块，提示其他诊断；在妊娠剧吐期可能有容量不足的体征
首要检查
尿液或血液妊娠试验:阳性
盆腔超声检查:确认怀孕，排除异位妊娠、葡萄胎妊娠或任何其他表明结构异常的盆腔炎性疾病（例如，输卵管卵巢脓肿）
其他检查
甲状腺功能检测:在妊娠剧吐期可能显示抑制的TSH
28
药源性
病史
与进食或肠运动无关的症状；开始用药后数天到数周后发病；再次用药3至4天后症状复发（例如，化疗药物）；致病药物包括非甾体抗炎药 (NSAID)、抗抑郁药、抗心律失常药、阿片类药物、化疗、雌二醇/孕酮、茶碱、地高辛、鲁比前列酮、二甲双胍、艾塞那肽
查体
NSAID可能出现上腹部压痛
首要检查
治疗性试验:停药后恶心消退
其他检查
29
肾结石
病史
胁腹痛，可能辐射至腹股沟；排尿困难
查体
肋脊角压痛
首要检查
尿液分析:镜下或肉眼血尿
非增强腹部CT:结石大小和位置
其他检查
30
尿毒症
病史
现有肾脏疾病或糖尿病；疲乏、食欲不振、体重减轻；严重病例可有肌肉痉挛、皮肤瘙痒、精神和视觉障碍；口渴
查体
水肿；皮肤蜡黄；肤色苍白；隐匿性胃肠道出血；高血压
首要检查
24小时尿肌酐清除率:<10-20mL/分钟
肾功能检查:高钾血症；酸中毒；低钙血症；高磷酸盐血症
肾脏超声:肾积水、梗阻病例中为大肾脏；慢性不可逆损伤病例中为小肾脏
其他检查
腹部CT:肾脏的大小和形态、淋巴结
31
特发性功能性消化不良或餐后不适综合征
病史
隐约的上腹部不适、早饱和持久胀满
查体
正常
首要检查
无初步检查:排除性诊断
其他检查
上消化道内镜检查:排除结构性病变或炎症
罕见
1
急性冠脉综合征
病史
可能有心脏危险因素，例如高血压或糖尿病；可能有既往心肌梗死或者稳定型心绞痛；胸痛；出汗；呼吸困难
查体
可能有低血压或高血压；可能有
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- 编辑：刘敏
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