专家视角 | 治疗难治性抑郁的七个建议

原标题：专家视角 | 治疗难治性抑郁的七个建议

面对难治性抑郁(TRD)患者，我们常掉入「不战而降」的反移情陷阱，会有一种「也就这样了」的感觉。这种状况需要改变。我们需要集中注意力，更积极，更严谨。以下七个建议是我认为最有用的：

诊断TRD应趁早

TRD的定义相当宽泛：两种抗抑郁药足量（至少为最低有效剂量）足疗程（至少6周）治疗失败。部分有效但疗效不理想也算治疗失败。抑郁越拖越难治，TRD诊断须趁早。

牢记排除双相障碍

双相障碍在某些人群中可能被过度诊断了，但在TRD患者中并没有。经过更严谨的检查，40%-60%的TRD诊断被修改为双相障碍。建议针对TRD患者开展结构化的轻躁狂测查，但即便结果是阴性，若患者存在以下情况，我也会考虑开展针对双相障碍的治疗：

▲一级亲属罹患双相障碍；

▲既往使用抗抑郁药期间曾出现躁狂、混合状态或恶劣心境加重。

不要凭感觉，要量化评估

有一种简单、安全、便宜的方法，或许可以让抑郁治愈率翻番。这种方法不是氯胺酮，而是「谦卑」地使用量表。

例如，一项为期6个月的研究中，120名抑郁患者被随机分配接受基于量化评估的治疗或基于「临床印象」的治疗，两组使用相同的抗抑郁药（帕罗西汀或米氮平）。

结果显示，当治疗决策基于患者自评量表（QIDS-SR）及他评量表（HAM-D）时，治愈率显著高于基于临床印象时（74%vs.29%）。开展量化评估时，医生不太容易过早放弃一种药物，而在病情改善停滞时更可能出手干预。

无论是否为TRD患者，我的患者每次就诊时都会使用PHQ-9评估心境。时间长了，这些评分所形成的模式揭示了我之前漏掉的很多信息。患者自己也会漏掉这些信息，一方面是因为治疗获益可能来得比较晚，另一方面，抑郁损害了他们回忆积极事件的能力。

相比于换药，增效治疗可能更有效

遇到TRD患者，你会更换抗抑郁药还是联用其他药物增效？这个争论由来已久，但现在天平逐渐偏向后者。一项纳入8项对照研究的meta分析显示，更换抗抑郁药并不比继续使用原先治疗失败的药物更有效；与之形成对比的是，另一项meta分析显示，增效治疗针对TRD的有效率是联用安慰剂时的2倍。

然而，大规模的meta分析可能损失一些细节信息。一些具体研究显示，由原抗抑郁药换用以下抗抑郁药或可带来一定获益，包括三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、文拉法辛、伏硫西汀。

不要乱试，要循证

TRD有自己的循证学证据；可有效治疗一般抑郁的方法中，大部分并无治疗TRD的证据。换言之，TRD的增效治疗并不等于「几种能治抑郁的方法一起上」。

我个人会首先尝试那些在大规模meta分析中获得阳性结果的增效药物，包括锂盐、甲状腺素及非典型抗精神病药（主要是阿立哌唑、喹硫平和利培酮）。看上去选择并不多，但其他很多药物受制于研究设计的局限性，或阴性证据与阳性证据相抵消，不推荐过早尝试，包括奥氮平、卡利拉嗪、丁螺环酮、依匹哌唑、安非他酮、TCAs、吲哚洛尔、神经兴奋剂、米氮平、普拉克索、齐拉西酮、L-甲基叶酸及S-腺苷甲硫氨酸等。其中一些药物或可用于一般抑郁的增效治疗，但并非针对TRD。

经颅磁刺激（TMS）、电休克治疗（ECT）及艾司氯胺酮也可一用。从效应量上看，ECT拥有优势；但从不良反应上看，TMS更有利。

关注心理治疗及生活方式

一些TRD患者曾接受过失败的心理治疗，其针对「话疗」的怀疑是可以理解的。事实上，针对TRD，的确仅有为数不多的几种心理治疗通过了随机对照研究的考验，特别是更积极主动的、关心治疗谈话之外的治疗关系及行为改变的心理治疗形式，包括行为激活、基于正念的认知行为治疗（CBT）、聚焦于反刍思维的CBT及认知行为心理治疗分析系统（CBASP）。

还有一项对照研究支持精神动力学疗法针对TRD的疗效，且需治数（NNT）达到惊人的。然而，该研究使用的不是一般的精神动力学疗法，而是一种高强度的短程精神动力学心理治疗。

回避和犹豫不决是TRD患者的常态，因此我会给患者明确的选择：要么开始接受心理治疗，要么基于循证学证据调整生活方式。一些简单的生活方式选择包括快走、瑜伽、地中海饮食、每天定时起床、每天活动、光照治疗、沉浸在自然中（如在森林中散步）、正念及一些基于App的治疗手段。

不轻言放弃

医患精诚协作非常重要，但你必须小心，不要被具有传染性的抑郁无望感牵着鼻子走。心境障碍是完全可以治疗的，每位患者都有希望且应该期待完全意义上的康复。

抑郁治疗药物的清单很长，从A开头的阿米替林（amitriptyline），到Z开头的齐拉西酮（ziprasidone）。我们中的很多人连C都没有试到就放弃了，其实环丝氨酸（cycloserine），一种谷氨酸能药物，都有针对TRD的阳性结果；其他一些药物，包括塞来昔布（celecoxib）、姜黄素（curcumin）及肌酸（creatine），也都在高质量的小规模研究中展现出了潜力。

信源：Chris Aiken. Treatment-Resistant Depression: 7 Steps to Better Outcomes. Psychiatric times. May 1, 2019

转载于医脉通精神科

医脉通编译

作者：Chris Aiken MD，美国维克森林大学

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