二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换术临床路径（2019年版）

原标题：二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换术临床路径（2019年版）

一、二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换术

临床路径标准住院流程

因心脏二尖瓣和主动脉瓣疾患病变而行二尖瓣人工瓣替换术（机械瓣：ICD-9-CM-3:35.241；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合并主动脉瓣人工瓣膜置换术（机械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.211）

（二）手术指征

根据《2017 ESC/EACTS 瓣膜性心脏病治疗指南》（欧洲心脏病学会，欧洲胸心外科学会编著，European Heart Journal， 2017年）和《2017 AHA/ACC 瓣膜性心脏病治疗指南》（美国心脏病学会，美国心脏协会编著，Circulation，2017年）。

1.如果以二尖瓣病变为主

诊断：二尖瓣病变，二尖瓣狭窄或关闭不全。

完成超声检查，有下列之一者：

（1）二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣口面积≤1.5m2。

（2）无症状二尖瓣关闭不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。

（3）有症状的二尖瓣关闭不全，LVEF＞30%。

同时存在中度以上的主动脉瓣反流或狭窄。

2.如果以主动脉瓣病变为主

（1）主动脉瓣重度狭窄

①存在主动脉瓣病变相关的临床症状，主动脉瓣峰值流速≥4m/s，或跨瓣压差≥40mmHg。

②有症状，虽然主动脉瓣峰值流速＜4m/s，或跨瓣压差＜40mmHg，但LVEF＜50%，瓣口面积＜1.0cm2。

③有症状，虽然主动脉瓣峰值流速＜4m/s，或跨瓣压差＜40mmHg，同时LVEF＞50%，但瓣口面积＜1.0cm2，每搏输出量＜35mL/m2。

④无主动脉瓣病变相关的临床症状，但主动脉瓣峰值流速≥4m/s，或跨瓣压差≥40mmHg，左室射血分数（LVEF）≤50%。

⑤无症状，但峰值流速≥5m/s，跨瓣压差≥60mmHg。

⑥无症状但狭窄进展速度较快（峰值流速每年增速≥0.3m/s）。

⑦无症状但运动激发试验阳性。

（2）主动脉瓣重度关闭不全

①重度关闭不全且存在主动脉瓣病变相关的临床症状。

②无症状的重度关闭不全，左室射血分数（LVEF）≤50%。

③无症状的重度关闭不全，且LVEF≥50%，但左室明显扩大（LVESD＞50mm或LVEDD＞65mm）。

同时存在中度以上的二尖瓣反流或重度的二尖瓣狭窄。

（三）标准住院日

通常在10～18天

行二尖瓣人工瓣替换术（机械瓣：ICD-9-CM-3:35.241 ；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合并主动脉瓣人工瓣膜置换术（机械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.211）

当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）术前准备

（评估）1～5天

（1）血常规、尿常规、大便常规、血气分析、胸部CT平扫和二维超声心动图。

（2）肝功能、肾功能、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。

（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。

如心肌酶、风湿活动筛查、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、头颅CT平扫、主动脉增强CT和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。

（六）预防性抗菌药物

选择与使用时机

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药。

2.预防性用抗菌药物：时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时，感染性瓣膜病可延长至术后4～6周。

（七）手术日为

入院5个工作日左右

3.手术植入物：人工瓣、瓣膜成形环、胸骨固定钢丝等。

4.术中食管超声评估人工瓣膜功能。

5.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。

6.输血及血液制品：视术中情况而定。

（八）术后住院恢复7～13天

1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。

2.术后患者清醒后早期拔除气管插管。

3.病情平稳后从术后恢复室转回普通病房。

4.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。

5.根据患者新发症状或常规检查项目异常结果，必要时可进行心肌酶、头颅CT或细菌培养等检查。

6.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

7.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，替换生物瓣膜华法林抗凝治疗至少3个月，以后改为阿司匹林75～100mg，机械瓣膜终身抗凝。

8.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。

2.引流管拔除、切口愈合无感染。

4.抗凝治疗基本稳定。

5.胸部X线平片、超声心动图证实人工生物瓣功能良好，无相关并发症。

（十）出院带药

1.强心、利尿药、补钾及华法林等。

2.出院教育及华法林抗凝方法及门诊随访。

（十一）变异及原因分析

1.围术期并发症：左室破裂、人工瓣功能障碍、心功能不全、出血、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。

2.合并有其他系统疾病，可能出现合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

3.人工瓣的选择：根据患者的病情，使 用不同的人工瓣（国产和进口），导致住院费用存在差异。

4.合并心房颤动等严重心律失常者，需要同期行消融手术者，不进入本路径。

5.非常规路径（胸骨正中切口）的各类微创术式，治疗费用存在差异。

6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长，费用增加。

二、心脏二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣

替换手术临床路径表单

第一诊断是心脏二尖瓣和主动脉瓣疾患病变(ICD-10: I08.000)而行二尖瓣人工瓣替换术（机械瓣：ICD-9-CM-3:35.241 ；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合并主动脉瓣人工瓣膜置换术（机械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.211）

出院日期： 年 月 日 标准住院日：10～18天