BP讲堂--成人不明原因发热的评估

原标题：BP讲堂--成人不明原因发热的评估

对不明原因发热（FUO）定期进行临床评估非常重要，可能会发现新问题，从而进行针对性测试和最终诊断。病情检查中新的物理线索，如出现皮疹、皮肤病损、或淋巴结，可引导诊断。

如何对成人不明原因的发热进行评估？今天的BP课堂将为大家解答成人不明原因发热评估步骤。

1、病史

在大量的检查之前，应核实是否发热，记录发热类型。经典发热模式很少能作为诊断线索，除非是疟疾中的间日疟或四日疟。伪热通常表现为患者急剧发热和体温波动，但不出现心率增加或出汗。最近到热带传染病地区居住或旅行提示可能为结核病、疟疾、肝炎、伤寒、寄生虫感染、落基山斑疹热或者莱姆病。与宠物或其他动物接触则提示可能为土拉菌病、布氏菌病或鹦鹉病等。盗汗是一种非特异性主诉，但可能与肺结核、自身免疫性疾病和血液恶性肿瘤有关。体重减轻在评估患者是否有恶性肿瘤、结核、HIV感染或内分泌失调的风险时可能有用。既往小腿肿胀、疼痛或发红则提示可能是深静脉血栓形成（DVT）。

2、体格检查

心脏听诊是检测细菌心内膜炎新杂音的重要方式。对肺部听诊可检测异常呼吸音，从而确认急性或慢性肺疾病。相对心动过缓，也称为脉搏温度分解，可能是病因线索，通常出现在伤寒和Q热。肝脾肿大常见于与FUO相关的众多疾病，包括恶性肿瘤和自身免疫性疾病。腹部压痛可能与腹腔内感染或炎症性肠道疾病有关。应仔细寻找是否存在可触及的淋巴结，其可能提示感染性病因或血液系统恶性肿瘤病因。仔细评估头部和颈部可以寻找慢性感染的迹象，如鼻窦炎或口腔病变，如溃疡，与许多自身免疫疾病或恶性肿瘤有关。炎症或关节感染可能与感染或自身免疫性疾病有关。皮疹或皮肤病变可能与许多FUO病因有关，包括SLE、结节病、HIV和EB病毒感染。

3、初步检查

基本的实验室试验适用于所有患者的最初评估，包括FBC差、尿素/肌酐、LFTs、ESR以及尿和血培养。所有患者的最初检测均需包括肺结核皮肤试验和胸部X线检查。任何实验室或临床研究结果异常，应用于决定后续实验室检查，包括从受累区域获得样本进行培养。如果发现一个皮疹或可触及的淋巴结，在开始更高级、更昂贵的检查之前，应该做一个引导活检。]MRI在初步诊断骨髓炎时可与基本的实验室病情检查同时使用。

4、进一步检查

进一步检查应该是针对发现的问题，并基于重复的临床检查或异常检查结果。如果初期临床和基本实验室评估未能找出病因，那么大多数权威人士推荐口服和静脉造影进行腹部和骨盆CT检查。一些研究显示，在初期基本病情检查后进行腹部和骨盆CT对FUO患者有最高的诊断价值。血清学研究应该排除胶原血管病，如类风湿性关节炎、SLE、风湿性多肌痛和成人发作的Still病。

如果依然难以确诊，根据以前的研究结果和临床推断，进一步的检查包括：核成像、骨髓和肝活检、内窥镜检查、静脉多普勒成像、MRI、其他侵入性研究或非侵入性的诊断方法。CT扫描未检测到可疑的感染或恶性肿瘤时，应行核成像。在临床怀疑，或当发热源在广泛评估后仍不明确时，应针对性活检。内窥镜检查在判断炎症性肠病或结节病时非常有用。静脉多普勒可诊断静脉血栓是否为发热源。其他检查获取了部分信息，或诊断始终无法确认时，应使用MRI以获得更多信息。在需要活检确认、但不能进行侵入性造影，或作为一种治疗性干预去处理潜在疾病时，可使用剖腹手术或腹腔镜检查。

评估的深度和攻击性应根据患者病情严重性而定。普通的一般状况尚可的患者，诊断可能比较缓慢，因为发热往往在评价过程中就已经消失。

5、检查结果阴性

大量检查后无法确诊，仍持续发热的患者，通常预后良好。约20%的FUO 没有确诊。[13]大多数发热通常在4个或多个星期内自发地痊愈。所有患者应进行监测，直至确诊或发热自然消退。

氟脱氧葡萄糖-PET（FDG-PET）可能是检测FUO原因的灵敏而又希望的诊断工具。常规诊断工具不成功的FUO患者，应首先考虑使用FDG-PET/CT。

6、经验性治疗与治疗试验

大多数FUO，不用治疗，直到确诊。尝试性治疗（例如，抗生素或皮质类固醇）一般不主张使用，除非患者有GCA、免疫功能低下或中性粒细胞减少的风险。一种非类固醇抗炎药的诊断性治疗，有时可能暂时缓解发热，但很少能用于诊断。继发于恶性肿瘤或自身免疫性疾病的发热比感染更容易对非类固醇抗炎药试验作出反应。

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