重疾险确诊即赔线年资深保险人以三个案例揭开

　　“平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。”2019年1月份，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据。与历史数据相比，近年来，癌症等重大疾病呈现“三高一低”的趋势，即“发病率高、治愈率高、治疗费用高和发病年龄越来越年轻化。”这种现象也促使人们对重大疾病保险（又称大病保险）的关注度和认可度越来越高。

　　那么，当医生告诉你诊断结论为重大疾病时，在开始住院治疗之前，就能找保险公司申请并拿到一笔理赔款，这真的靠谱吗？本期特邀湖南省保险行业诚信服务明星、中国人寿长沙分公司资深人士杨萍聊聊重大疾病险的理赔学问。

　　“一般情况下，恶性肿瘤都属于保险产品的重大疾病保障范围，具体要以条款为准，只需要凭借国家二级及以上医院医生出具的诊断证明书，就可以向保险公司申请理赔了。”在长沙从事保险行业21年，亲身经历过多起重大疾病理赔事例，杨萍深有感触：重大疾病保险条款，从上世纪90年代的保障10种疾病，到逐渐升级到20种、50种，再到近年来的100多种（包括轻症和重症），其实，不管保障多少种，各家保险公司的重疾病种都大同小异。

　　随着医疗技术的进步，甲状腺癌成为目前所有癌症中存活率和治愈率最高的癌症。美国的治愈率超90%，国内也接近85%。

　　长沙的王女士在40多岁时被诊断出甲状腺癌，经切除手术被成功治愈，如今几年过去了，生活工作一切正常。“王女士投保的重疾险是十年期缴，交了两年后患病，当时接到王女士咨询购买的保险能不能赔，我看到诊断证明书上写着甲状腺肿瘤，便向公司申请重疾险理赔，没几天，30万元的理赔款就到客户账上了。”杨萍回忆，实际上，王女士的甲状腺癌治疗费共花费约5万元，重疾险的理赔，相当于使她治好病的同时，还多得了二十多万元保险金，并免交了后续八年的保费，合同继续有效。

　　实际上，由于甲状腺癌等癌症的治疗费用低、治愈率高，部分发达国家和地区重疾险已经将其剔除重疾赔付范畴或降低理赔金比例。

　　“但是，并不是所有的重大疾病凭诊断证明书就可理赔。还要根据疾病的不同种类，赔付条件的差异，理赔时需要提交给保险公司的资料是不一样的。”杨萍分析说。

　　“我买的重疾险能保尿毒症吗？我中标了尿毒症……”2017年12月1日，杨萍收到了年轻美丽的白领小徐发来的信息。

　　经常运动，热爱锻炼身体的小徐，怎么也没想到，年纪轻轻竟然体检出血肌酐偏高，还确诊为尿毒症。而在此前，她还多次提出已经买了四年保险，感觉没什么用，想要退保。

　　“当时她躺在湘雅附二的病床上打吊瓶，心灰意冷，我鼓励她相信医学，并帮她准备理赔资料。”2018年1月25日，小徐提交诊断证明书、出院记录和最近三个月的透析治疗单，五天后，22万元理赔款就到账了。

　　杨萍介绍，小徐跟着同事一起买了终身的大病保险和定期的大病保险，终身的大病保险需缴纳20年保费，每年缴纳保费4000多元，只要确诊为重大疾病即可理赔，还带有豁免后期保费；定期的大病保险保障到70岁，保额10万元，确诊就赔钱，所以一共赔付了22万元。未来，保险公司不仅为小徐免除后续十余年保费的缴纳，还要支付她百年之后的一笔保险金。

　　因此，像尿毒症也不是确诊就赔，除了要提供诊断证明书，还要提交出院记录和最近三个月的透析治疗单。这是尿毒症患者办理大病保险理赔需要注意的地方。

　　据统计，在重疾险的赔付中，癌症在理赔案例中占比居高不下，位列第一，心脑血管疾病紧随其后。其中，脑中风的理赔与其它重疾险有所不同。

　　50多岁的李女士确诊为脑中风，瘫痪在床。“接到家属电话后，我立马前往医院，拿到诊断证明书回公司申报理赔，却被理赔专员告知要等待180天。根据重疾险合同条款关于脑中风后遗症的定义：因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能完全；语言能力或咀嚼吞咽能力完全；自主生活能力完全，无法完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上等。这种情况下，保险才会赔付。”杨萍说，重大疾病有上百种，这是理赔过程中很多人容易疏忽的一点。

　　6个月后，杨萍再次联系了李女士家属，得知李女士经过良好的治疗，已经逐渐康复，能够叫出眼前人的名字，还能够自己下床行走了。获悉不能理赔，投保人家属当即吐槽这个重疾险没有用……杨萍感言，“你是愿意拿到这笔钱，还是愿意康复呢？保险是一份保障，但多少钱都换不来健康。”

　　同样是突发脑中风，湖南某银行的中年职员王女士，至活不能自理，也无法讲话。“单位缴纳的社保，为其报销了大部分治疗费用。由于当初她只花了几百元投保了一份大病保险，商业保险仅理赔了约2万元。后续的康复费和照料费，成为一笔不菲的费用。”

　　“当初你为什么不劝劝我媳妇，她完全有经济实力多买一些保额。”婆婆责备杨萍说，“家人卖掉了一套房子，我用自己每月3500元的退休金，为媳妇请了保姆照顾日常生活。”

　　“重大疾病通常有一个5年的康复期，期间产生大量的营养费、护理费等支出，是社保报销不了的。”杨萍介绍，如果说企业为员工缴纳的社保是治疗金，那么，自己购买的重疾险就相当于治疗出院后的康复金和生活补偿金，也是康复期间经济来源的重要保障，可以避免挪用孩子未来的教育金、父母的养老金等，减少家庭的经济压力。

　　杨萍分析，当前国内老百姓普遍重视治疗而轻视康复，不少身患癌症的人手术很成功，但由于没有好好康复，导致病情复发、恶化，再次发生生命健康风险。

　　湖南的多位肿瘤专家曾提示，随着医学的不断进步，癌症并不，面对重大疾病，患者及家属的心态十分关键，克服紧张、焦虑和恐惧，以平和乐观的心态配合医生进行治疗和康复，人类可以战胜癌症，获得较好的康复与生活质量。（文/邓雅静 朱婷 任海）