保险公司玩“文字游戏”：买重大疾病险遭拒赔

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　　2003年6月24日，董先生与中国人寿云南省分公司签定一份《国寿康宁重大疾病保险合同书》。随后，他按照交纳了保费，保险金额为10万元。今年初，董先生被确诊为已经患上了“急性坏死性胰腺炎”，该病死亡率可达20%。

　　住院治疗期间，董先生的家人就带着当初所签定的保险合同及医院的相关证明材料，找到位于昆明市拓东的中国人寿云南分公司要求理赔。由于其内部体制的调整，董先生的保单已被转移到了中国人寿昆明分公司。该公司营业部有关人员受理并办理了相关手续。今年3月的一天，保险公司终于有了“答复”，那是一封“拒赔通知书”，“通知书”上写道：尊敬的董某某先生，您所提交的理赔申请，经调查核实，属于其他情况。该保险合同继续有效，但我公司决定对本次理赔申请做出拒赔处理。

　　对于保险公司“属于其他情况”就不理赔的说法，董先生感到不可理解，他翻出自己的保险合同“研究”了半天，其中一个条款里明明写着急性坏死性胰腺炎在赔偿的范围内。董先生随即找上门去讨“说法”，保险公司的工作人员解释说，“其他情况”指的是除保险条款明确注明的疾病以外的其他病情，也就是说，董先生所患的“急性坏死性胰腺炎”虽然符合合同条款的疾病名称，但与条款注释的病情解释不符，因此，就已经超出了合同所约定的应该理赔的范围。

　　今年8月1日，董先生委托律师，就此向昆明市盘龙区提出起诉，中国人寿昆明分公司和云南分公司同时被他们列为了被告，董先生请求判令二者共同支付重大疾病保险金10万元，并承担因此而发生的其他损失费用。

　　针对起诉，中国人寿昆明和云南分公司称：急性坏死性胰腺炎确实在他们的赔偿范围内，但合同条款注释中对该病的理赔条件有着严格的和界定，理陪的范围指由本公司认可的专科医师确诊为急性坏死性胰腺炎，并需进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。根据此条，董先生被采取的治疗方式并非这几种，而是“胰腺胰床引流术”，因此就不该得到理赔。

　　为查清本案中争议的医学上的专业问题，昆明市盘龙法院委托云南省高级法庭科学技术鉴定中心做了一份鉴定。该中心在9月19日出具的鉴定书中称：根据急性坏死性胰腺炎病情发展的不同阶段，严重时需进行坏死组织清除，不够严重时，行引流术也可以达到治疗目的。这两种手术都是治疗该病的方法，在具体的临床选择上，应根据胰腺细胞坏死的程度来定。

　　法庭辩论阶段，双方的对立情绪已经明显显露出来，原告代理人张宏雷律师对方毫无诚信可言，希望对方能尊重投保人的权益，并借此扭转保险行业在部分群众心目中的不良印象。被告方代理人对此的回答则是：“正因为我们有诚信，才严格按照合同约定，拒付这笔赔偿。否则，那就是对其他众多投保人的不诚信和不尊重了。”