糖尿病患者应如何选择胰岛素，如何用好胰岛素

胰岛素是人体胰岛B细胞分泌的唯一能直接降低血糖的激素，是由51个氨基酸组成的双链多肽激素，A链含有21个氨基酸，B链含有30个氨基酸，不同物种的胰岛素氨基酸序列组成不同。人体的最小单位是细胞，而胰岛素最 主要的功能之一是帮助细胞利用葡萄糖，就像一把钥匙， 开启葡萄糖进入细胞的大门。

胰岛素在胰腺的胰岛B细胞中合成，再分泌到B细胞外，进入血液循环中。

胰岛素分泌模式是怎样的

生理性的胰岛素分泌包括基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌两部分。生理性的基础胰岛素分泌覆盖24小时，全天几乎是均匀的，没有明显的分泌峰。生理性的餐时胰岛素分泌是在进餐30分钟左右迅速出现高耸的早时相胰岛素分泌峰，以降低餐后高血糖。选用合适的胰岛素制剂，满足个体化治疗，可以尽可能地模拟正常人体的胰岛素分泌模式。

影响胰岛素分泌的因素有哪些

影响胰岛素分泌的主要因素有以下几个：血糖浓度是影响胰岛素分泌的最主要因素，当血糖升高时可以刺激胰岛素分泌；进餐后胃肠道激素增加， 可 促 进 胰 岛 素 分 泌 ， 如 胃 泌素、肠促胰素和胰泌素等都可刺激胰岛素分泌；进食含蛋白质较多的食物后，血液中氨基酸浓度升高，如精氨酸、赖氨酸、亮氨酸和苯丙氨酸均可剌激胰岛素分泌，使胰岛素分泌增加；自主神经功能状态也可影响胰岛素分泌，如交感神经兴奋时可抑制胰岛素分泌，迷走神经兴奋时可促进胰岛素分泌。

如何选择胰岛素治疗方案

调整胰岛素方案应灵活多样，需要结合患者的胰岛功能、血糖升高的具体类型和特点等情况制订个体化的治疗方案。由于糖尿病患者仅有个体血糖经验， 无法熟悉掌握不同胰岛素制剂的作用特点，因此，需要在专科医生的指导下确定胰岛素治疗方案。切勿自行购买使用胰岛素， 或按照身边病友的经验盲目使用胰岛素。

如何制订和应用胰岛素个体化方案

个体化胰岛素治疗方案的制订需要依据患者的年龄、身体状况、生活方式、活动情况、自我管理能力及治疗目标。常用的胰岛素给药方案包括多种，如胰岛素泵、基础+ 餐时每日多次胰岛素、每日3次预混类似物、每日两次预混胰岛素、每日1次基础胰岛素注射。对2型糖尿病患者来说， 内生胰岛素分泌部分丧失者可用胰岛素补充治疗，严重丧失者可用胰岛素替代治疗。

初发2型糖尿病患者是否应进行强化治疗

目前，对初发2型糖尿病患者强化治疗尚无一致意见。一般认为，如果空腹血糖较高而没有明显肥胖的初发2型糖尿病患者（一般指空腹血糖>11.1mmol/L者）， 可以选择短期的胰岛素治疗，以挽救部分胰岛B细胞，使相当一部分患者在停用胰岛素治疗后仅用很少的口服降糖药或仅单纯饮食控制即可使血糖达标。采用胰岛素泵方案，起始的全天胰岛素剂量一般为0.6单位/千克体重左右， 治疗一般为期2~4周。

口服药失效者如何加用基础胰岛素治疗

对于口服药治疗失败的患者， 原有口服药不变，加用基础胰岛素。中效胰岛素可在睡前注射1 次或早晨、睡前各1次;如为甘精胰岛素或地特胰岛素只需每日注射1次。使用方法是：开始剂量每天每千克体重0.2单位或每天10单位，每3~5天根据空腹血糖调整1 次剂量，直至空腹血糖达到预定目标。双胍类联合胰岛素治疗可减少体重增加趋势，α - 葡萄糖苷酶抑制剂联合胰岛素治疗可减少胰岛素的用量，噻唑烷二酮联合胰岛素可加强胰岛素敏感性。使用口服药加基础胰岛素失败者可直接选用基础加餐时胰岛素方案，也可选用预混胰岛素或预混类似物方案。

预混胰岛素和预混胰岛素类似物适用于哪种情况

每日注射两次预混胰岛素的治疗方案适用于口服药加基础胰岛素治疗失败者。其特点是既补充了基础胰岛素，又提供了部分餐时胰岛素。每日注射3次预混人胰岛素类似物的治疗方案，保证了三餐的餐时胰岛素，且其中缓慢释放部分的叠加也不会造成很高的峰，较符合生理特点，接近基础-餐时胰岛素强化治疗的效果。上述两种方案可用于1型或2型患者，不过需要更多的处理技巧和较强的自我管理能力，方能良好地控制血糖。

总之，2型糖尿病患者在适当的情况下也应尽早开始胰岛素治疗。目前长效胰岛素类似物甘精胰岛素和地特胰岛素接近理想的基础胰岛素要求，优于中效胰岛素，用于控制空腹高血糖。速效胰岛素类似物接近上述要求，优于短效胰岛素。因此，控制空腹高血糖首选长效胰岛素类似物， 控制餐后高血糖首选速效胰岛素类似物。依据血糖监测结果，精细调节，在全面良好控制高血糖的同时，最大限度地减少发生低血糖的风险，使糖尿病的胰岛素治疗更接近生理化。

调整胰岛素剂量注意事项

1. 切忌操之过急。

2. 单独使用短效胰岛素不易使血糖控制理想，必要时应配合中长效胰岛素或换预混胰岛素或配合口服药。

3.长期高血糖但尚有一定胰岛功能的糖尿病患者，经胰岛素治疗后自身胰岛功能有一定恢复， 此时应及时逐步减少胰岛素用量，以免发生低血糖。

4. 有两次以上的低血糖发作， 但血糖高，多见于无症状的自主神经病变患者，应避免单独大量使用胰岛素。

作者：吉梅

指导专家：解放军第七医学中心内分泌科副主任医师 焦秀敏