如何判断医保领域轻微违法和一般违法行为？

原标题：如何判断医保领域轻微违法和一般违法行为？

来源：中国医疗保险

作者：1.徐军 江苏省苏州市医疗保障局副局长 2.董金顶 江苏省苏州市医疗保障局科员

随着国家《优化营商环境条例》（国务院令第722号）2020年1月1日落地实施，最近，江苏省苏州市监察委和苏州市司法局联合发文《关于规范涉企轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为从轻减轻行政处罚的实施意见》（苏司〔2020〕23号），贯彻落实国家《优化营商环境条例》，对《条例》中“规范和创新监管执法”、“健全监管规则和标准、“包容审慎监管”具体细化；苏州市要全面落实市委“开放再出发”会议精神，要坚持依法监管、过罚相当、程序正当、权责统一、罚教结合等原则，对涉企的轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为从轻减轻行政处罚，制定科学合理的“涉企轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为从轻减轻行政处罚清单”，打造平等、透明、可预期法治化营商环境的“苏州样板”。结合苏州市医疗保障行政处罚领域的工作实际，笔者认为可以从以下几个方面来思考并实践操作涉企轻微违法行为和一般违法行为的相关问题。

一是，依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条进行考量

《行政处罚法》第二十七条第一款当事人有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻行政处罚：（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（二）受他人胁迫有违法行为的；（三）配合行政机关查处违法行为有立功表现的；（四）其他依法从轻或者减轻行政处罚的。

《行政处罚法》第二十七条第二款违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。

笔者认为从行政处罚的第二十七条第一款看，第四项可以作为一般行政处罚从轻减轻处罚的法律依据。但违法行为轻微在医保领域仍需进一步量化界定。

二是，参照最高法最高检及江苏省高法的司法解释进行考量

1、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（法释〔2011〕7号）规定，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的数额较大、数额巨大、数额特别巨大。

2、《江苏省高级人民法院、检察院、公安厅关于我省执行诈骗公私财物“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”标准的意见》（苏高法〔2011〕370号）规定，各级医疗保障行政部门在依法查处欺诈骗保案件的过程中，查明骗取医疗保障基金、医疗救助资金等在6000元以上（含6000元）的，应当及时移送公安机关查处。

江苏省医保领域欺诈骗保行政处罚案件行刑衔接的移送标椎定在6000元，笔者认为轻微违法行为的基金损失金额可以定在6000元（不含6000元）以下。

三是，结合《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》进行考量

《暂行办法》的 第四条【定点医疗机构失信行为】定点医疗机构有下列行为之一的，认定为失信行为：（一）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；（二）为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；（三）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，套取医疗保障基金的；（四）通过分解住院、挂床住院，降低入院和出院标准等方式造成医疗保障基金不合理支出的；（五）为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的；（六）违反医疗保障身份凭证实名制管理要求，为冒名就医或住院提供服务，骗取医疗保障基金的；（七）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；（八）定点医疗机构的其他失信行为。

第五条【定点零售药店失信行为】定点零售药店有下列行为之一的，认定为失信行为：（一）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；（二）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；（三）为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的；（四）为参保人员虚开发票、提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；（五）定点零售药店的其他失信行为。

第六条【失信等级】定点医药机构失信等级分为一般失信和严重失信。

第七条【一般失信】 有下列情形之一的，认定为一般失信：（一）定点医疗机构有本办法第四条所列行为之一，一级定点医疗机构造成医疗保障基金损失10万元及以下的，二级定点医疗机构造成医疗保障基金损失10万元至50万元及以下的，三级定点医疗机构造成医疗保障基金损失50万元至100万元及以下的；（二）定点零售药店有本办法第五条所列行为之一，造成医疗保障基金损失1万元及以下的；（三）法律法规和信用管理机构规定的其他一般失信行为。

第八条【严重失信】 有下列情形之一的，认定为严重失信：（一）定点医疗机构有本办法第四条所列行为之一，一级定点医疗机构造成医疗保障基金损失10万元以上的，二级定点医疗机构造成医疗保障基金损失50万元以上的，三级定点医疗机构造成医疗保障基金损失100万元以上的；（二）定点零售药店有本办法第五条所列行为之一，造成医疗保障基金损失1万元以上的；（三）定点医药机构违法违规行为造成基金损失，虽未达到上述金额，但造成严重后果，影响较大的；（四）定点医药机构因违法违规行为被解除服务协议的；（五）定点医药机构1年内有2次一般失信的；（六）法律法规和信用管理机构规定的其他严重失信行为。

上述《暂行办法》的失信行为界定列表如下：

那么笔者认为参照本办法对违法失信行为的界定，一般违法行为也可以置于一般失信行为的医保基金损失金额的区间内进行定量划分。

四是，《江苏省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》（试行）之具体案件操作的需要

《规则》 第九条【违法情形】根据违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度及当事人主观过错等因素，《裁量基准》将违法行为分为一般、较重、严重、特别严重四种违法情形；对行政相对人实施行政处罚时，按照《裁量基准》违法程度对应的档次实施处罚。

笔者认为《规则》中将违法行为划分四挡，具体案件办理中实施处罚参照《裁量基准》，但其“一般违法行为”确需进一步区分界定。

五是，综合划分界定医保领域欺诈骗保违法的轻微和一般情况

综合以上相关的法律法规，笔者认为可以从欺诈骗取基金金额的角度划定医保领域欺诈骗保违法案件的轻微违法行为和一般违法行为，列表如下：

六是，涉企违法行为轻微不予行政处罚的注意事项

《行政处罚法》第二十七条第二款违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。笔者认为不予处罚的三个前置条件为：轻微、纠正、未造成危害后果，结合“涉企轻微违法不予行政处罚”（苏司〔2020〕23号）要求，我们在实际的案件办理中应注意采集固定违法行为轻微、及时纠正且未造成危害后果的相关证据材料，以此支撑不予行政处罚决定的成立。

原标题：关于医保领域轻微违法和一般违法行政处罚的思考