“标准化”视角下的《全国医疗保障经办政务服务事项清单》

原标题：“标准化”视角下的《全国医疗保障经办政务服务事项清单》

来源：中国医疗保险

作者：赵振 山东省标准化研究院

医疗保障公共管理服务关系亿万群众切身利益，国家医疗保障局积极推进医疗保障公共服务标准化规范化，发布了《全国医疗保障经办政务服务事项清单》（以下简称《清单》）。《清单》的发布，即是贯彻落实国家医保局《关于加强医疗保障系统行风建设的通知》（医保发〔2019〕50号）的要求，又是医疗保障经办服务标准化的有效实践和探索。从提升标准化的视角，《清单》主要在以下几个方面有所突破：

运用3种“标准化”方法 科学制定清单

方法1

统一化

我国医疗保障制度的基本原则是“属地管理”，各地会对经办服务事项设定不同的标准，在性质归类、子项划分、流程设置上都存在差异。例如对于“参保登记”的事项性质，有的归类为“行政确认”，有的归类为“公共服务”；对于“转移接续”的子项划分，有的分为“关系转出、关系转入”，有的分为“转移、接续”；对于流程环节，有的认为“办结”应是一种结果状态，在流程上应以“告知”或“送达”为办结的最终环节，有的认为应直接以“办结”为最终环节。对于办理材料、办理时限，则更是千差万别。例如单位参保登记，有的只需要填写相关登记表，有的则需要增加营业执照或单位成立批文，有的还需要增加单位开户许可证或银行对公账户。办理时限则从即时办结到15个工作日不等。

“统一化”即把同类事物两种以上的表现形态归并为一种或限定在一个范围内的标准化形式， 其实质是使对象的形式、功能（效用）或其他技术特征具有一致性。《清单》将医疗保障经办政务服务事项的事项名称、事项编码、办理材料、办理材料、事项类型进行了统一，使其从形式到内容都达成了一致，从“千差万别”变为“整齐划一”。这种统一化 为下一步提高统筹层级、业务系统联通、经办数据互认奠定了基础，为全国医疗保障信息系统建设、“互联网+医保”的推行做好了准备。

方法2

简化

事物类型的不断增加、越来越多样化的趋势，是社会生产力发展的表现，一般来说是符合人类愿望的。但是这种多样化的发展趋势不可避免的带有不同程度的盲目性，如果不加控制的任其发展，就有可能出现多余的、无用的和低功能的类型。 简化就是在一定范围内缩减对象（事物）的类型数目，使之在既定范围内满足一般需要的标准化形式。

例如在职工基本医疗保险的参保登记中，各地根据业务经办需要，划分为单位参保登记、职工个人参保登记、单位暂停参保、单位恢复参保、人员停保、人员续保、人员增加、人员减少、职工医保在职转退休、灵活就业人员参保、港澳台人员参保、外国人参保等具体事项，虽然一定程度上可以满足不同服务对象的不同业务需求，但也导致经办事项过多、过杂，既增加了经办工作人员在录入、审核、统计等方面的工作量，也不利于服务对象的理解和掌握。

《清单》将相关业务整理为一个主项，即基本医疗保险参保登记；两个子项，即单位参保登记和职工参保登记。将单位参保相关的新登记、暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等合并为“单位参保登记”，将职工参保相关的新增、停保、续保、在职转退休、港澳台及外国人参保等合并为“职工参保登记”， 设置一个表格、一套材料、一个流程，大大简化了工作量，使相关事项更加清晰、便于理解和操作。

方法3

通用化

“通用化”是指在互换性的基础上，尽可能地扩大同一对象的使用范围的一种标准化形式。通用化的目的是最大限度地减少零部件在设计和制造过程中的重复劳动，实现成本的降低、管理的简化、周期的缩短和专业化水平的提高。假设A是B和C的组成部分，则对于A 来说，实现在B和C的通用是对A标准化的结果，同时又是对B和C标准化的过程。从这个角度来说， 通用化即是标准化的结果，也是标准化的过程。

对医疗保障经办服务事项来说，因其涉及到参保单位和个人的信息和其他权益，不管办理参保关系事项还是待遇事项，都需要验证身份。因此对身份证件的覆盖范围需要明确，且可以多次、重复使用。在《清单》中，通过将最常用的身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民往来内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证统称为“有效身份证件”。 实现对“身份证件”在办理所有服务事项的通用，既有效规范了各地在经办过程中身份证件的索取，防止出现证明“我是我”的奇葩证明，也有利于办事群众掌握办理条件，使用最便捷的身份验证方式。

同时《清单》的编码使用了《C0109.1-2018 国家政务服务平台政务服务事项基本目录及实施清单第1部分：编码要求》的方法，一方面借助了国务院电子政务办公室对于政务事项编码的标准化成果，另一方面也更有利于各地更加顺畅的将服务事项接入当地的政务服务平台，实现同一个编码规则下的通用。

充分发挥“标准化”作用 全面规范医保经办服务

作用1

“守门员”

国家标准分为强制性标准和推荐性标准，强制性标准是必须执行的标准。新修订的标准化法规定“对保障人身健康和生命财产安全、国家安全、生态环境安全以及满足经济社会管理基本需要的技术要求，应当制定强制性国家标准”。因此强制性标准规定的就是某一个领域的底线，是必须被遵守的。

《清单》虽然不是以标准的形式进行发布的，但其是以“国医保发”的形式发布的，对各地的医疗保障经办工作具有一定的强制性，且其明确要求“以《全国清单》作为医疗保障经办服务的最底线”，鼓励各地在《清单》基础上进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，即《清单》应是各地医疗保障经办服务的底线，是不容突破的。各地应当在坚守底线的基础上，不断提高服务水平、服务质量，可以说， 《清单》就是全国经办服务的“守门员”，守的就是全国医疗保障经办服务的“底线”。

作用2

“裁判员”

2019年，国务院办公厅印发《关于建立政务服务“好差评”制度 提高政务服务水平的意见》（国办发〔2019〕51号）（以下简称《意见》）要求建立政务服务“好差评”制度，实现政务服务事项全覆盖，确保每个政务服务事项均可评价。对事项评价的前提是有清晰明确的事项，且事项具有明确的指标，每个指标有明确的标准。

《清单》中明确了28个具体事项，这些事项即成为“好差评”的评价对象。而评价的核心指标可以确定为办理材料、办理时限、办理环节，每个指标则以清单中规定的内容为标准，符合其标准则可以视为“满意”，不符合其标准则视为“不满意”。另外，因“评价”本身不可避免的带有一些主观因素，对于评价结果也应有所甄别，分清“诉求合理的评价”与“误评和恶意差评”，当出现某些争议时，清单中的内容则可成为进行“真差评”和“假差评”的“裁判”，实现“好差评”的既定目标。

作用3

“教练员”

标准化是为了获得最佳秩序，针对现实问题或潜在问题而制定的规范性文件，其本质是通过对经验的总结，提炼出“最佳实践”，并将之固化。萃取“最佳实践”的目的正是为操作者的行为提供指引，通过以“最佳实践”的方式进行操作，获得最佳的秩序和最高的效率。

医疗保障经办服务同时具有“管理”和“服务”的双重职能 。 一方面应做好“加法”，加强对于各项材料和环节的审核，杜绝在医保基金的筹集、使用和管理中的各种漏洞，守好老百姓的救命钱； 另一方面应做好“减法”，不断优化服务，努力减材料、减时限、减环节，让办事群众感到实实在在的方便。但“加法”和“减法”并不是矛盾和互相割裂的，而是需要统筹考虑的，做“加法”的同时尽量不增加群众提供材料的负担，做“减法”的同时要保证审核责任不弱化、基金使用漏洞不扩大，任何一方面都不可偏废。《清单》则为把握好这种平衡提供了“最佳实践”的指引，充当了各地经办机构做好管理的“加法”和服务的“减法”的“教练员”

为“标准化”预留空间 鼓励各地积极探索优化方向

1

留下了“扩展”空间

医疗保障经办工作千头万绪，《社会保险法》赋予经办机构协议管理、费用结算、基金管理三项职能，但经办机构从服务对象上说，既有参保人又有医药机构，参保人又有职工、城乡居民、救助对象等多种人群；从服务形式上说，既有参保登记、变更登记、信息查询、手工报销等窗口事项，又有审核、稽核、拨付等后台事项；从服务目标上说，既要保证参保人能够享受到及时、有效的医保待遇，又要防止出现过度保障、非合规用药甚至欺诈骗保的行为。为行使这些职能， 各地根据自身的实际情况对多样化服务对象、服务形式、服务目标有不同的侧重和实施方式，并设置了多种多样的服务事项。

《清单》站在国家级的层面，重点对于事项清单的范式和体例进行规范，允许各地在《清单》的基础上结合本地实际进行扩充，以满足本地的实际需求。因此， 本版《清单》所涵盖的事项是在提取“最大公约数”的基础上确定的，并没有事无巨细、包罗一切，而是适当留给地方扩展的空间，实现“共性”和“个性”的平衡。

2

留下了“升级”空间

如果以1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）为开端，我国的现代医疗保障制度仅发展20余年，而欧美国家早在19世纪末、20世纪初就已经建立了现代医疗保障制度。因此可以说我们的医疗保障制度仍处于起跑、探索阶段，不可避免的会面临快速迭代的要求。由于各地的经济社会发展状况、信息化水平、经办管理能力参差不齐，对于相关事项的办理方式、办理流程都存在较大差异，《清单》在统筹考虑全国大部分地区的现状的情况下，为下一步的经办升级留下了空间。

一是鼓励各地“线上办”，在单位参保登记、异地就医备案、医疗救助对象待遇核准支付等事项中，均明确有条件的地区可通过与其他部门共享数据，通过电话、网络、APP等实现线上办理； 二是鼓励各地“零跑腿”，随着“放管服”改革的不断深入，“最多跑一次”已成为众多地方政府的“标准配置”，在“最多跑一次”的基础上，可以通过“数据多跑腿”的让群众“一次都不用跑”； 三是鼓励各地“一证办”，在办理某些事项时，除出具身份证件外，为保证基金安全会需要群众同步提供配套材料以供审核，如果这些配套材料所蕴含的信息能够通过大数据、信息共享等获得，群众只需提供身份证件即可办理，就会大大减轻群众的办事负担，增强其获得感。同时推广使用医保电子凭证，所有事项均可通过医保电子凭证办理，让“互联网+”助力医保经办； 四是鼓励各地“网点办”，医疗保障的许多业务都与费用相关，但由于医疗保障经办系统的机构设置原因，并没有直接的乡或社区的办事机构，因此一些地区通过“县管乡用”、与银行网点合作、放权给定点医疗机构等方式，将经办的“触角”延伸到群众身边，让群众在家门口就可以办理事项。

3

留下了“优化”空间

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平”。医保治理改革执行在经办、落脚在经办，服务事项则是医保经办的基本单元。当下很多地区已经在快速的推进医保经办的标准化和信息化，而服务事项是其开展这些工作的对象和基础， 《清单》的发布为各地进一步优化提升经办服务的标准体系和信息系统提供了帮助。

对于标准体系的优化来说，《清单》划定了10个主项、28个子项，根据标准化的“简化”原则，尽量将相关工作合并到《清单》的事项中，《清单》未涵盖的事项可以扩充，但已涵盖的则应整合到现有的主项和子项中。对于一些已经开展标准化的地区来说，则应相应的调整标准体系，使其能够与《清单》相适应，更具有体系性、协调性。

对于信息系统的优化来说，《清单》规定了每个事项的办理材料和环节，在进行信息系统的建设和优化时，可以将清单事项作为基本信息化单位，将办理材料和环节作为信息化的内容和节点，使信息系统与经办事项匹配，更具有实用性、操作性。