关于药物经济学内涵，你了解多少？

┃来源：则裕沙龙

随着我国医改的不断推进，药品的经济性问题日益受到重视，而名为“药物经济学”的学科也日渐成为“显学”。在我国众多的医改政策文件中，包括近期医保部门推出的医保用药管理暂行办法征求意见稿中，就多次出现了药物经济学、药物经济性等字眼，凸显了政府管理者对这门学科技术的重视。

翻开时下流行的药物经济学教材，会发现其中所阐述的主要内容，是如何计算医药产品在应用过程中所产生的成本、所获得的健康收益，从而对药品的投入产出比（经济性）及其预算冲击进行评价，并由此对药品价格的合理性进行判断。

这样的内容，其实属于评价技术，是对药品在某个定价水平时的经济性的评判。是否，药物经济学就只包括这些内容？是否，作为两门博大精深的学科--药学和经济学--的交叉领域，药物经济学也还有其他更广大、更重要的内涵？这个问题，其实是值得探讨的。

通过对药品的投入产出比和预算冲击的分析，来评价药品的经济性（核心内涵是价格合理性），从而达到优选药品和合理定价的目的。这样的思路，看似很美，其实现实中困难重重。

价格，是市场供求关系的投影，就如同天上有明月、水中有倒影。市场供求变化多端，形成的价格变动也诡谲莫测，由此驱动市场主体来实现优胜劣汰、资源优化配置。如果对环境变化置之不理，而只是通过计算来确定某种“合理的价格”、选择“经济性较优的产品”，岂非水中捞月？

只有在一个具体情境下，当各变量都被固定，使用经济学评价才能实现优选。例如，一位医生在开处方时，患者的病情、可选的治疗方案、医药产品的价格等等都是明确的，此时可以通过对不同备择方案的投入和产出进行计算，从而优选处方。又例如，在某药品申请医保准入时，在那个节点上参保人的构成、既有治疗技术、药品的价格都是明确的，于是可以基于科学评价来合理定价和准入。

但这样的评价和决策，只是针对当时那个具体情境的，并不具备稳定的长期价值。时过境迁，环境变化，当时做出的决策可能就不合适了。例如，诊疗过程中当时判断某药品最适宜，随着病情进展就需要重新判断和及时更换；准入决策中当时判断某药品的价格适宜、经济性较好，但随着相关产品的价格变化和临床诊疗路径的变迁，该药品的价格就需要进行调整，否则就不具备经济性。等等例子，不胜枚举。

世事多变，尤其是涉及到价格和成本等经济学变量，单次的经济学评价和决策并没有长期意义。但追求有限资源的合理使用是人们的永恒追求，因此对经济学评价的需求，也是稳定存在的。 由此，既然人们需要经济学评价，而单次评价结果又缺乏长期价值，那就必须追踪环境的变化情况，持续反复的开展经济学评价，不断调整决策和行为，来追求资源配置的动态优化。这，应该是人类社会必然的选择。

但是，经济学评价，包括我们的药物经济学评价，涉及变量众多、分析过程复杂。要想反复持续的开展评价，就必须建立经济简捷的技术和工具，否则难以为续。在目前的药物经济学评价工作中，普遍还采用“手工作坊”的方式，由一些专业人员去多途径收集数据、计算经济学评价结果、进行不确定性分析、撰写报告并进行学术发表。坦白说，这样的药物经济学评价方式，成本太高、效率太低，是难以满足动态快速的决策需求的。

以发展的眼光看，药物经济学评价必须和大数据、计算机AI技术等结合起来，在研究人员建立理论、厘清逻辑的基础上，由计算机进行实时动态分析，从而满足动态决策的需求。现在很多城市都在建设交通领域的“城市大脑”，通过对复杂的实时交通数据的分析，来帮助工作人员进行灵活快速的决策与管理。未来，在医学领域也应该有类似的“大脑”，通过对患者或人群健康数据的实时分析，来帮助进行动态准确的卫生决策。

所以，对实时高效的药物经济学评价技术的探求，应该是该学科重要的研究方向。我们应该逐步减少研究人员手工式的、费时费力的、某个具体情境下的药物经济学评价工作。目前这方面的应用也初见端倪。在我国医保谈判准入中，厂商提交药物经济学报告时，被鼓励同时提交“电子计算表”。决策者不仅仅是看研究报告，也可以通过电子计算表来动态分析不同价格水平下、不同变量取值下药品的经济性结果，就体现了这方面的决策需求。

当然，谈到这里，还都是在讨论药物经济学评价。虽然，对成本和产出进行分析，支持合理决策、促进资源有效配置，是经济学的基本理念，但这种评价工作并不是经济学真正的精髓所在。

人类社会与自然世界的不同，在于人是有智慧、有主观能动性的。当建立了一个新规则后，自然世界会基于既有规律继续运行，而人类则会根据规则变化来调整自身行为，从而很可能会得到与最初预期不同的结果，甚至会导致规则失效。

在药物经济学领域，我们可以基于经济学评价来优选医药技术并加以临床推广。但这样的决策做出后，人们就会有相应的对策和行动，从而使得结果难以预料。例如，经济学评价阐释了某药品的经济性，但其对照药品进入带量集采而大幅降价，使得在临床上继续推荐这种“经济性较优”药品，显得尴尬可笑。又例如，医院发现某药品经济学评价中所强调的“长期卫生成本节约”，根本就和医院的成本收益没关系，因此不愿意使用这种被推荐的药品，预期的资源使用效率由此发生偏差。

可见，通过静态的经济学评价来指导决策，不仅面临环境变量的多变性，而且会遭遇人们的主动应对，往往难以实现最初的决策意图。这是人类社会经过长期探索、在反复遭受教训后认识到的一个道理： 通过静态的计算来追求资源的最优配置，往往难以如愿，必须尊重人们的主观能动性，通过建立合适的规则来引导人们的行为，才有可能实现目标。

通过建立规则来引导人们行为，而不是基于静态计算来直接分配资源，这是经济学真正的思想精髓所在，也适用于药物经济学领域。

通过药物经济学分析，可以全面的发现医药技术在实际应用中丰富的成本和产出：短期的和长期的，直接的和间接的，主观的和客观的，等等。这些成本和产出，在不同情境下会发生变化，并且这些成本和产出在不同群体或组织中有着不同的分布，从而促使人们产生不同的行为取向。

全面理解这些药物经济学分析内容，不仅能帮助人们在一个具体情境下进行决策， 更重要的，是能够帮助人们预测和理解未来的可能变化，从而进行合理的制度安排。

举个例子吧。中国的基本医保是从职工医保开始的，保护劳动力是重要的政策目标。能够减少误工误时的医药技术，是医保管理者所乐见的，但这种发生在医院之外的成本和收益，就难以被纳入医疗的决策考量，从而导致这样的医药产品可能会应用不足、社会效率因此受损。

通过药物经济学研究发现并揭示了这一点，就可以提示决策者要制定相应的规则，建立医保和医院利益兼容的制度。如果不建立这样的制度，单纯依靠经济学评价结果来优选并推行有经济性的药物，很可能是难以达到目标的。

可见，通过药物经济学研究，来帮助建立更有效更适宜的医药制度，才是药物经济学更为广阔而重要的领域。

行文至此，对本文的内容作一个总结。

目前在我国医改中日益受到重视的药物经济学，其内容绝不仅仅是对医药产品成本和产出的评价，这仅仅是这个学科的开始，而不是其终结。

事实上，静态的对药品的成本产出进行评价，并基于此去阐述经济性和价格合理性，是药物经济学中最“Low”的层次。更符合决策需求的，是建立高效简捷的药物经济学分析技术和工具，以帮助决策者在动态变化的环境中更有效的分析医药经济性，从而进行动态决策。更终极一些的，则是通过药物经济学研究来帮助阐述人们的决策倾向，从而建立适宜的制度安排，来引导人们的行为，实现资源有效配置，这是药物经济学更应该重视和开展的内容。

由于笔者才疏学浅，对于药物经济学这门博大学科的理解也是粗浅，本文的阐述如有不当，请读者多批评指正。至于题目中的药物经济学“正名”之说，也只是一句戏言。希望本文中的思辨，能促进大家的思考和交流，以帮助这门学科在我国卫生领域中有更清晰理性的发展。

原标题：为药物经济学“正名”