众说 | 如何完善医保筹资分担机制

┃来源：中国劳动保障报 张赢芳

中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的“完善医保筹资分担机制“，如何确定合理、适度的费率？有哪些具体的对策建议，带着这些问题，记者近日进行了相关采访。

提升精算能力合理确定费率

科学设定参数实行动态调整

研究表明，合理的适度费率，既应满足适度待遇水平下合理医疗服务需求的支付需要，又应与经济发展水平相适应，而确定合理费率可以分步进行。

在中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室主任王宗凡看来，首先，应控制医疗费用增长，医疗费用增长率同步于或略高于GDP增长率；其次，根据以前的医疗费用水平加上新增长的部分作为当前的医疗费用水平，依据既定的医保待遇政策（起付线、支付比例等）或者根据调整后的待遇水平，计算出医保基金支出水平；再次，基于收支平衡、略有结余的原则，推算出筹资收入水平；根据筹资收入水平、缴费工资，计算出缴费费率；最后，根据缴费责任分担关系，计算出单位、个人的各自费率。

“按照《意见》的要求，要想精确厘定医保缴费的基准费率，应根据疾病发生风险和社会医疗保险的保基本原则，加强医保部门筹资的大数据精算能力建设。”中国政法大学政治与公共管理学院讲师廖藏宜告诉记者，“同时，应依据福利相关性原则，以省为单位，建立与经济发展水平、老龄化、疾病谱变化等相适应的基准费率动态调整机制。”

值得注意的是，当费率过高时，会增加制度交易性成本，成为企业尤其中小企业的重负。中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文指出，仅靠单项改革或临时措施难以从根本上把社会保险费持久有效地真正降下来，而完善个人账户制度，可以说是降低费率和提高制度可持续性的重要措施。

在确定合理费率以外，专家建议，还应构建动态调整机制，如实际费率高于或低于模型测算所得的适度费率并达到一定程度，需要通过费率调整触发机制和调整前管理机制决定是否调整费率及调整幅度。

王宗凡认为，首先应确定费率调整的启动条件，即设定一个医保基金赤字或基金历史（累计）结余的具体水平线，当医保基金累计结余低于当年医保基金支出的一定百分比，或者基金当期（或累计）结余超过当年基金支出的一定百分比，启动调整费率的政策议程；其次，一旦医保基金运行情况符合费率调整机制启动的基础条件，需要对医保政策管理和基金运行状况进行全面评估。具体分析造成基金支付风险的各种因素，包括客观因素（如老龄化和抚养比变化、医疗资源丰沛程度、收入水平等）和主观管理性因素（如因管理因素导致的缴费人数、基数不实，医保控费不力等）；最后，则进入费率调整的测算环节，使用费率数学模型，根据经济、社会、基金条件设定相应的参数，在设定参数时需要剔除因管理因素导致的医疗费用增长。

此外，专家建议可以考虑将医保管理因素（控费能力）、医疗服务提供结构（影响居民的就医和费用）、疾病谱等因素作为衡量医疗费用合理性的辅助性指标。为避免费率调整的过于频繁，可以借鉴国际经验，每次费率调整的测算周期应为5年左右。

创新举措科学施策

建立基准费率制度

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。《意见》强调，要完善筹资分担和调整机制，建立基本医疗保险基准费率制度，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

专家认为，完善医保筹资方面顶层设计，旨在从供给侧层面着手，打造稳健可持续的医保筹资运行机制。廖藏宜分析，国家推动医保筹资机制改革有多重原因：其一，随着我国经济进入新常态，为降低企业运营负担，医保基金收入的“开源”空间并不太大；其二，我国人口老龄化进程加快，国民疾病谱呈现慢病化趋势，老龄化加大了医保基金的支付压力；其三，国民健康素养的提升及其对医疗技术进步的待遇需求，使医保基金支出可持续性受到考验。“因此，从供给侧层面完善我国医保筹资机制，提升筹资的稳定性和效率性，势在必行。”

当前，各地医保制度的单位费率差异较大，地区间不平衡问题凸显，在一定程度上影响了地区间医保筹资负担和待遇享受的公平性，以及地区间经济发展的公平竞争。

广西壮族自治区柳州市社会保险事业管理局副局长蓝志成表示，确定基准费率是重要的制度创新，不同地区可以在基准费率的基础上进行浮动，有利解决因经济发展水平不一而造成医保政策难以统一的问题，有利于提高医保统筹层次，也有利于解决异地就医难题。

厘清思路完善筹资机制

区分层次设计改革路径

根据《意见》的要求，应进一步明确基本医疗保险的筹资分担和调整机制的改革路径。对此，中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临从微观、中观、宏观层面进行了制度设计。

“在微观上，应确定在既定医保筹资水平下医保支付的范围、标准、比例等，防止待遇支付的任意性和福利化。在中观上，医保筹资与疾病发生率、人均就诊率（住院与门诊）高度相关，应建立医保筹资机制与疾病发生率（就诊率）的关联机制，客观反映社会健康状况、维护人们疾病风险保障的需要。在宏观上，医疗保险筹资水平还须与社会的经济发展水平相适应，经济发展水平低，筹资水平也应相应较低，否则将加重企业和个人筹资负担，超越经济发展的承受能力；经济发展水平高，筹资水平也应相应较高，否则难以保障个人的医疗保障权益，削弱保障效果。”仇雨临说。

在完善筹资调整机制的具体思路上，王宗凡建议，建立与缴费水平相关联的经济发展、社会人口结构、收入水平等指标体系和测算模型，通过科学测算来合理调整筹资政策；建议根据收入分配结构变化逐步调整单位个人缴费占比，在总费率基本稳定的情况下逐步增加个人缴费责任，明确将政府财政作为第三方筹资主体，承担老龄化、退休人员不缴费形成的历史负担的筹资责任。

廖藏宜则从供给侧层面提出了完善医保筹资机制的三点建议：

第一，拓宽扩面空间，做到应保尽保、应收尽收。应保尽保方面，着重将新业态下的灵活就业人群纳入医保体系，进一步提高参保覆盖面；应收尽收方面，利用税务部门的强制性和专业性征收优势，杜绝缴费层面的“跑冒滴漏”问题，同时将居民医保的征收责任纳入地方政府考核范围。

第二，在合理界定各方缴费权责，解决缴费责任失衡问题。坚持风险共担与责任对等原则，在现行多方筹资框架下，加强个人缴费责任，特别在居民医保筹资能力不足方面，建议将定额缴费制改为基准费率制，试点居民个人缴费责任与其可支配收入、政府定额补助与居民可承受能力相关联改革。

第三，依托多层次医疗保障制度体系，建立多渠道的医保筹资机制。将医保的“风险”理念延伸为“保障”理念，建立以社会医疗保险为主体，医疗救助为兜底，补充商业健康保险、医疗慈善、医疗互助等为辅助的多元医疗保障筹资机制。在健全社会医疗保险筹资运行机制基础上，加强财政对医疗救助投入，形成针对特殊人群的稳定性医疗救助基金，同时鼓励和培育商业健康保险、医疗慈善和医疗互助发展，拓宽其他医保层次的筹资空间。

原标题：完善医保筹资机制 确保制度稳健运行