探讨 | 长护险的独立之路还有多远？

来源：中国医疗保险 杨梓

今年5月，国家医保局网挂网了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（征求意见稿）》，决定再扩14个城市进行长护保险的试点，提出从职工医保的保险人开始起步，并且要“坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。”自2016年长护保险正式进入试点阶段以来，首批试点的15个城市基本进展顺利，但无论是从筹资还是运行层面来看，离“独立险种”“独立运行”的要求都还有一定的差距。那么，长护保险的独立之路，到底还有多远呢？

一、有独立设计长护险的必要吗？

对于国家医保局扩大长护险试点范围，有人提出了自己的担心，认为我国目前已经有覆盖全面的基本医疗保险，让全国参保人能够获得基本医疗保障，甚至谈判药已经覆盖了很多价格高昂的抗癌药品，参保人的医疗保障在持续提高；同时我国的护理机构体系还不完善，往往无法提供较好的照护服务；并且在现阶段的经济形势下，一些企业（尤其是微小企业）缴纳社保的负担较大；综合考虑下来与其增加新的长护险，倒不如好好完善现有的“五险一金”制度，给企业和个人减负。

那么长护险的设计是真的有必要吗？

有。并且很有。

我们先来看看“五险一金”各自管的都是什么：

医疗保险，是用来化解参保人因疾病导致的经济风险的，简单来讲就是管治病报销；养老保险，负责的是为参保人老年生活提供稳定的经济来源；失业保险，给暂时失业的劳动者提供物质帮助；生育保险，目的在于保障女性劳动者生育与工作权利；工伤保险，为受意外伤害或患职业病导致劳动能力丧失或死亡的参保人提供物质帮助；住房公积金，是单位为在职职工缴存的长期住房储金。不过住房公积金并非强制缴纳，真正能够起到社会保障效果的还是前面的“五险”。

这五种现有的社会保险分工已经比较明确，但仔细对比会发现，并未将失能人群的照护需求涵盖在内。失能人群，通俗来讲就是生活不能自理的人，按照国际通行标准分析，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标，一到两项“做不了”的，定义为“轻度失能”，三到四项“做不了”的定义为“中度失能”，五到六项“做不了”的定义为“重度失能”。根据2016年第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国失能、半失能老年人大致4063万人，占老年人口18.3%。这是一个4年前的调查结果，且仅包括失能老人，如果按照全部失能人群口径来推算，得出的结果应该人数会更多。从人数上来说，已经有足够庞大的群体对于照护服务有所需求，且随着我国老龄化进程的快速发展，需求人数会越来越多，不提前着手应对，在未来可能会造成相应社会风险。

有人可能会说，医疗保险难道无法覆盖失能人群的照护需求吗？首先，医疗保险针对的是治疗病症的医疗费用保障，但是很多失能人员不仅仅需要医疗，他们更迫切的需求是日常生活上的照料和护理，比如洗澡、翻身、吃饭等，这显然不在，也不应该在医保的责任范围内；其次，如果得不到日常照料的失能人员，迫不得已通过住院来获得护理，如果不能很好地区分医疗服务和护理服务，而是全部都让医保来买单的话，就毫无疑问会造成医保基金的滥用，对医保基金造成压力，并且会占用大量住院床位，也同时造成医疗资源的浪费，让真正需要住院治疗的患者无法得到及时治疗；再次，“一人失能全家失衡”并不是危言耸听，失能人群如果得不到良好照护，势必会需要家庭成员花费大量精力和物力来照料其生活，这容易导致家庭劳动力减少，整个家庭经济陷入危机，“令本就不富裕的家庭雪上加霜”。

因此，建立与完善长护险迫在眉睫，正是“好好完善社保制度”的体现。

二、成为独立险种的关键在哪里？

“钱”的问题是永恒的焦点。套一句大家耳熟能详的哲理，这叫“经济基础决定上层建筑”。

长护保险脱胎于医疗保险。从运行管理上看，目前多数试点城市的长护险仍未脱离医保的框架，长护险的资金来源有从医保统筹基金中划拨的，有从职工个人账户划拨的，也有二者一起划拨的；明确了需个人缴费的试点城市不多，基本上采取的是医保基金+个人缴费+财政补贴的形式。实际上从“钱”的角度讲，现行试点的长护保险制度探索远远未脱离医保的“羽翼，更还谈不上“个人缴费责任”的体现。

长护险如果在筹资上不能独立，就容易受到医疗保险的运行情况影响，缺乏稳定性和可持续性。我们打个比方，就好比还没有固定收入来源的大学生，需要靠爸妈资助才能够拥有在大学里的生活费；但是如果家庭发生了变故，爸妈给的生活费大概率缩水，会直接影响孩子的生活质量；但如果孩子本身就有固定收入，不靠家里资助过活，那家里的变故就不会对他的学业生活造成很大影响。并且，很不凑巧的是，医疗保险的基金收支压力也在随着我国老龄化程度的加重而愈发变大，正像是一个经济收入逐渐倍感压力的“父母”，在这样的“家庭条件”下，如果长护险不能有自己的经济来源，需要靠医疗保险来负担很大一部分的话，长护险的基金能否持续、安全、平稳运行就要打个大问号。

因此，本次《征求意见稿》对筹资提出了明确要求：“筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担”，不难看出为的就是打破长护保险对于医疗保险的依赖，逐步与医疗保险分离，成为真正的独立险种。

同时，任何一种保险都需要遵循“权责对等”的原则，个人也要在参保缴费中体现自己的责任与义务。本次意见稿把个人缴费的比例规定在一半，也是为了强化个人缴费责任，调整筹资结构，令各方负担更加合理，令长护险的发展更可持续。

三、还有哪些关键问题需要解决？

从各试点地区的情况来看，目前各地政策差异很大，如果要在全国建立健全长护制度，以下几个问题需要尽早解决：

其一，各地的制度模式，包括运行方式、筹资来源和评估标准等方面有待统一与定型。

从现行各试点的运行情况来看，试点之间的差异性很大，尤其是筹资来源、运行方式和对于失能的评估标准，各有各的说法。从试点起步阶段来看，各地的差异性能够提供有益的探索经验，对于国家全面掌握各类型地区的情况是有好处的；但是随着试点扩面，再发展至全国推广，未来国家层面出台更统一与定型的制度设计至关重要。

其二，参保人员与待遇口径需要统一。

本次《征求意见稿》提出，“试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决包括失能老人、重度残疾人在内的重度失能人员基本护理保障需求。有条件的地方可逐步扩大参保覆盖范围，调整保障范围。”

从目前各地试点经验来看，很多地区长护险的参保和待遇享受方面，职工医保与居民医保的参保人仍然是分开的，缴费金额和报销比例往往有差异。不难看出这和两种医保的基金运行情况有关系。但作为一项未来在全国普及的独立的社会保险，长护保险更需要体现社会公平性，不区分职工还是居民，城里还是乡下，保证每一位参保人待遇平等必定是未来的发展趋势。这在现阶段就开始进行规划是有必要的。

其三，服务质量提升。

在长护险刚进行试点的时候，各试点地区普遍的反映是参保人需求多，但能够给参保人提供的照护服务却不多。行业起步晚，应对日益严重的老龄化社会有点应接不暇。但是随着长护保险的发展，经济杠杆撬动了长护服务行业的发展，最新的情况变成了服务数量多，但质量参差不齐，专业性不强，标准不统一。

国家近年来也出台了多项政策推动照护服务的发展。《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）明确提出“建立健全长期照护服务体系。完善居家、社区、机构相衔接的专业化长期照护服务体系。”民政部门会同相关部门，建立健全养老服务体系，推动发展基本养老服务。教育部门积极推动养老服务相关专业建设，加强养老服务业人才培养。但就目前行业的整体情况来看，明显仍然需要规范。

其四，提升经办服务管理水平。

与医保的经办主要还是靠有编制或有行政权力的“自己人”不太相同的，是长护保险目前采取政府购买服务的方式更加普遍，大约70%的试点地区引入了商保等社会力量参与长护保险的经办服务。

从试点地区的情况看，商保机构借助其在服务网络、人才队伍、专业能力、信息技术等方面的优势，快速形成了相对完善的经办服务体系，这是在编制人数约束下，传统的经办模式所达不到的。但也暴露出一些问题。目前商保机构参与长护保险经办，还缺乏规范的管理办法，准入、退出机制都有待进一步加强，相应的绩效评价和考核机制还不健全，这些薄弱环节有待在后续的管理工作中进一步完善。

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