4个技术规范、2个试点着力点、1个数据中心，持续推动支付方式改革

来源：中国医疗保险

作者：李海燕 中国医疗保险研究会

为深入学习贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）精神，建立管用高效的医保支付机制，受国家医保局委托，《中国医疗保险》杂志社针对《意见》中的社会关注度较高、影响面较广的焦点问题召开系列研讨会。第二期研讨会以“持续推进医保支付方式改革”为主题，与会专家对按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费、按人头付费、按床日付费等不同支付方式改革进行了深度探讨，同时针对持续推进医保支付方式改革建议、完善相关配套措施等内容进行了讨论。

医疗保险支付方式改革是医疗保障制度改革的重中之重，它既能提高医疗保险基金的使用效率，减少参保人医疗费用负担，规范医疗服务行为，促进临床合理用药、合理检查，也能促进医疗服务供给体系改革和发展，体现医保从高速发展转向高质量发展。会议中专家们总结了推进医保支付方式改革总体要求、持续推进按病种付费实施须明确五个要求：

一是要明确医保支付方式改革的政治站位、增强使命感和责任感。医保支付方式改革一直是中共中央、国务院的重大决策。《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）（简称《指导意见》）明确了医保支付方式改革的基本原则、主要目标、改革内容及配套措施。2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要“建立管用高效的医保支付机制”，“持续推进医保支付方式改革，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费”，将医保支付方式改革作为医疗保障制度改革的重要任务，更是将医保支付方式改革上升至中共中央层面。

二是要充分掌握医保支付方式改革的基本内涵要义。完整的医疗保险支付制度由三个层面构成：第一，坚持实行医保基金总额预算管理。将过去实行的医疗机构总额预算管理转变为区域性总额预算管理，区域性总额预算管理实质上是通过控制一个区域内的医疗资源供给量，改变原来的“重硬件、轻软件”医疗卫生服务状态，使医疗服务供给与医保基金的支付能力和参保人员承受能力相适应。第二，建立适合不同医疗行为的支付方式，统一制定相关技术规范。支付方式改革的目的是为了提高医保基金的使用效率，使医保基金能够购买更多质高、价廉的医药服务，进而提高医疗保障水平。按照《指导意见》中提出的内容：“对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务”，针对不同医疗服务，实行不同支付方式，以达到规范医疗服务行为，提高医保基金的使用效率，降低参保人医疗费用个人负担等目的。同时针对不同支付方式，制定相关技术规范，为支付方式改革提供技术支持，使得全国在推进支付方式改革过程中能够在同一个标准、同一个办法、同一个规程，同一个程序中，避免制度内的碎片化、分散化。目前，国家已经发布国家医疗保障DRG分组与付费技术规范，完成基于大数据的按病种（DIP)分值付费技术规范，正在研究按人头付费技术规范和按床日付费技术规范，共形成4个技术规范。第三，确定双方共赢的医保基金结算办法。此处所说的结算办法是指医保经办机构与医疗机构之间的结算，目的是使医保基金合规合理。需要讨论的是医保与医院之间在金融成本上的博弈，即医保基金结算应该采取预付费还是后付费？预先支付医保基金，存在财政专户的医保基金将产生的利息会随着医保基金的预先结算支付而转移，对于医疗机构的经营成本核算有利，对于医保基金是损失。站在医保方角度，后付费的方式是最高效的，既有利于考核医疗机构的服务质量，又能确保合理支付医保支付。然而，目前为了确保医疗机构稳定经营，医保基金结算普遍采取预付费的方式，所以在设置合理结算办法时，要充分考虑降低医保基金运行金融成本以确保医保基金发挥其效用，实现双方共赢。

三是要准确把握支付方式改革要实现的意义和目标。在支付方式改革过程中，即要大力推进支付方式改革重点工作任务，也要时刻牢记支付改革实施指导思想，遵守支付方式改革基本原则，完成支付方式改革现阶段目标。《指导意见》提出“2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。”目前，国家正在推行总额预算管理，开展疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，组织申报基于大数据的病种分值（DIP）付费试点工作，共2个试点工作。针对推进医保支付方式改革还出台了相关配套措施，进一步完善了医保定点协议管理，规范医保基金支付范围，制定了医保基金结算清单填写规范、医疗保障经办政务服务事项清单、医疗保障业务信息编码规范等。

四是要重点推进按病种付费实施落地。自2018年12月组织开展DRG国家试点申报工作，2019年6月发布按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，明确了“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的实施思路。2019年10月发布DRG付费国家试点技术规范和分组方案，明确了DRG分组基本原理、适用范围、名词定义、数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等内容，统一规范了诊断分类和核心DRG分组，2020年6月发布《医疗保障疾病诊断相关分组细分组方案（1.0版）》，进一步规范细化了DRG分组。此外，2020年10月国家医疗保障局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）组织开展付费方式试点申报工作。

DIP付费和DRG付费是全面推进按病种付费实施重要方式， 在技术层面上，DIP付费和DRG付费有其各自特点：

DIP是病例组合（Case Mix,CM）的一种，是对传统病种付费的升级。在分组逻辑上，DIP根据真实住院病例，将每个诊断按其治疗方式不同分为几组，然后穷举所有诊断和治疗方式的组合（约30多万组）。现有的方案是定义把有15个病例的诊断治疗保留，筛选出约1.4万组，用于付费。 在分组的要素上，DIP是用了一个诊断和一个治疗方式组合。用的是病例中主要诊断和主要治疗。同时，DIP也设计了疾病严重程度等辅助目录，但目前只是建议使用，还没有形成经验。 在分值计算上，DIP使用了前3年的医疗费用历史数据按1:2:7的比例计算各病种加权次均费用，与基准病种（急性阑尾炎-阑尾切除术，经腹腔镜）相比较来计算病种分值，并通过设置医疗机构权重系数进行调节，以体现医疗机构之间的医疗水平差异。 与过去按病种付费相比，过去的130个病种形式也是以诊断治疗组合的方式聚类产生的，由于技术和管理的水平局限，挑选出的病例组合数量较少，现有的DIP是全覆盖，相较于之前的病种付费是很大的升级。 针对医保管理的重点，由于DIP直接使用疾病主诊断+相关的治疗方式（主要手术操作）进行疾病分组，并据此制订病种点数进行付费，直接将治疗方式与付费挂钩，可能存在着诱导医院采用更高点数的治疗方式的风险。同时，DIP疾病分组过细过多（共14000+2499组），医保监管难度较大，部分分值差距较小的疾病组升级难于判断其合理性。

DRG也是CM的一种，是把特征类似的诊断和治疗方式打包成一组。在分组的逻辑上，DRG是按照解剖系统、部位、治疗方式分类。用到了主要诊断和主要治疗方式这两个变量，把住院病例分为较粗的DRG组，即核心DRG（ADRG），约400组。再加入合并症、并发症、年龄等变量，把ADRG进一步细分为DRG组，一般分为约800组。通过适当的“粗分”，既使得疾病管理符合临床规律，又有利于将精力集中到异常病组的管理中。 在权重计算上，DRG更侧重于使用疾病成本数据计算权重。即使在目前疾病成本数据不完善的情况下，除了使用历史费用外，也往往还使用作业成本法、病种费用分类构成等方法对疾病权重进行调整，部分消除了不合理诊疗对疾病费用的影响，从而使疾病权重更趋合理。

在推进实施上，需要明确以下五个要点：

第一，建立所有支付方式共用的数据池。DIP、DRG两种支付方式在现阶段是平行推进的关系，一个地区可以用DIP或DRG的方式将全部住院病例分组。两种方法使用的数据来源都是医保结算清单和收费明细，数据标准都是医疗保障信息业务编码。需要进一步明确DIP和DRG采集最小数据集，使用同一个接口标准，方便数据的导入和导出。形成“医疗机构-统筹区医保部门-省级医保部门-国家医保部门”的数据传输通道，实时或每天报送，避免修改数据等情况。制定数据的治理机制，加强病案、财务等部门的数据规范化培训工作，完善数据的逻辑校验和智能审核，确保数据使用的准确性。

第二，用DIP逐步替代传统的按病种付费。2018年人力资源社会保障部办公厅发布的《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》（人社厅函〔2018〕40号）中分组方式就是依据疾病代码（ICD前3-4位）和手术操作代码，也是基于医保大数据聚类分析。限于当时各地信息化水平和管理的需要，只选取了130种比较成熟的病种指导各地付费。DIP对于传统按病种付费的优势在于，其主目录约1.4万个组覆盖了85%的病例，基本实现了区域病种的全覆盖，有助于迅速提高按病种付费的基金支出比例。

第三，DIP和DRG在应用中体现了医保精细化管理的不同阶段。DIP使统筹区的治疗结果透明化，即每个病例组合在全市医疗机构比较，通过大数据的方式发现异常值，包括同一个病例组合费用异常、诊疗数量异常、住院次数和时间异常等，作为问题线索，从而分析二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险。经过一段时间的运行，可以反馈给医疗机构，使全市各个病例组合的各项数据均衡化。通过实现病例的横向可比，避免了不规范的诊疗行为，挤压了不规范带来的水分。DRG是从临床解剖部位和治疗类别分类，如HC35胆囊切除手术，不伴并发症与合并症和HD35腹腔镜下胆囊切除术，不伴并发症与合并症，在同一个ADRG但是在不同的细分DRG组，体现了资源消耗不同的原则。又如GD25阑尾切除术，不伴并发症与合并症，包括了腹腔镜下阑尾切除术和阑尾切除术两种术式，需要临床选择适宜的操作，降低组内成本，从而得到更多利润。这说明DRG对医院内部管理提出了更高的要求，挤压的是由于精细化程度不高带来的过高的成本。

第四，DIP和DRG在一定时间内平行发展。DIP和DRG是按病种（病组）付费的不同技术方案，都有助于减少按项目付费占比，有利于按医疗服务产出付费，有利于规范数据治理，有利于引导医疗行为。由于两种分组方案都能对全部病例分组，因此没有必要混合使用DIP和DRG。统筹区应当选择DIP或DRG中间的一种作为主要支付方式，床日、人头、项目等为辅助支付方式，实行多元复合支付。在使用DIP或DRG的过程中，最重要的效果是提高了数据治理能力。有了一个标准规范的数据采集体系和数据库，以后各种支付方式可以无缝切换，避免了“重复建设”、“翻烧饼”等问题。

第五，强化医保监管是支付方式改革成功的保证。没有一种支付方式是万能的，任何医保支付方式，都有其相应的优点和不足。支付方式改革只能提供一种机制上的设计，引导定点医院和医生的医疗服务行为向着规范、合理的方向转变，使医保基金在相对科学的情况下得到高效利用。DIP和DRG付费都可以视作按病种付费的具体形式，它们一方面都可以促使医院主动降低服务成本，提高资源利用率，较好地控制医疗费用总量，避免医保基金超支，但另一方面也都有可能导致医院推诿重病人、分解住院、升级诊断、减少服务等风险，从而可能损害医疗质量。而这就要求医保经办部门要进一步强化医保监管，避免或减少上述行为的发生。对于按病种付费来说，医保经办机构要切实加强对病案质量和临床诊疗质量的监管，根据按病种付费病例的变化情况，有针对性地对可能存在问题的病案进行抽查，建立相关专家组对病案质量和临床诊疗过程进行分析和评估，并根据抽查结果督促定点医院规范行为和合理诊疗，并客观地记录病案和进行编码，保证病例入组的准确性。DIP的优势是实施医保智能化监管，实现医保支付和监管的一体化、智能化和精细化管理。确保数据在定点医疗机构与医保经办机构之间无缝隙流转十分重要，有助于实施对高套分值、分解住院、低标入院以及各病种费用偏差指标、不规范诊疗、就医聚集行为等专题的预警，实现对基金的高效监管。

五是要逐步完善推进医保支付方式改革相关措施。目前，全国97.5%的统筹地区开展医保总额预算管理，86.3%的统筹地区开展按病种付费，30个DRG国家试点地区正处于试点模拟阶段，同时也有一些非试点地区正在同步模拟运行。支付方式改革的现阶段目标基本实现，这并不意味着支付方式改革就此结束，仍需结合医保制度发展，进一步完善细化相关配套措施，持续推动医保支付方式改革，发挥医保在医改中的基础作用。实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，除了重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，还需同步完善按人头付费、按床日付费等支付方式，进一步完善相关技术规范；厘清总额预算和多种支付方式之间的逻辑关系，厘清各种支付方式的运行范围与边界；统一制定各支付方式的相关技术要点，明确实施基本原则，规范各支付方式适用范围，确定适宜的支付标准、结算方式及监管考核评价体系。医保支付方式改革不仅仅涉及到支付方式具体改革，还要涉及医疗保障中其他相关配套措施，需要进一步完善医保信息系统建设，统筹门诊共济保障政策与相关支付方式之间的结合，加强医保基金监管，规范医疗机构行为，规范医保经办机构结算流程。

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