减单据，优流程，医保结算纸质凭证从180到5

“工作量减轻了，工作效率更高了！”

上海市医保中心为进一步推进上海市医疗保障系统加强行风建设工作落到实处，切实践行便民、利民服务宗旨，大力推进“放管服”和医保经办服务职能转变，积极优化改进医保费用结算流程，实现医保定点机构和区医保中心用好“互联网+医保”，不出门即可完成申报和初审，报审的纸质凭证品种从180张简化到5张。2021年1月前，已完成全市医保系统相关培训，将试点成果全面推开。

一、多方调研，探索形成优化方案

2020年，上海市医保中心为进一步落实国家医保局关于“通过提供优质、便捷、高效的医疗保障服务不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感”的指示要求，坚持改革刀刃向内，决心以加强本市医疗保障系统行风建设为抓手，以“切实减轻医保定点机构和区医保中心工作量”为目标，优化本市医保定点机构医保费用申报结算流程。

为确保优化方案科学合理有效，市医保中心深入基层开展调查研究工作。首先，确立“优化方案如何更好的减轻医保定点机构的工作负担、提高区医保中心的工作效率、在常态化疫情防控工作中减少人员集中流动”的调研课题；然后，由分管领导和相关部门负责人带队深入医保定点机构和区医保中心开展调研,着重调研“报审数据量大、结算类型齐全”的具有代表性的单位，形成丰富客观性的调研成果；接下来，积极与市医保局相关处室、各区医保中心进行沟通，反复听取意见建议，对优化方案进行细化调整，确保优化方案具备充足的可操作性。经上海市医保局审批通过，定点医药机构可直接通过本地端进行费用结算数据的申报、对申报凭证的审核功能下放至区医保中心、大幅简化结算报表格式和张数。

二、精心准备，制定分步实施计划

确定优化方案后，上海市医保中心按照“由点到面、稳步推进”的原则，制定分步实施计划：第一步，全面完成医保费用审核结算管理系统的开发、测试及相关培训工作，确保基础平台运行稳定有效；第二步，选定适合的区域范围开展试点工作，先完成申报结算流程的优化，再实现结算报表的简化；第三步，通过试点工作总结经验，不断完善方案，实现全市医保系统推广应用。

与此同时，市医保中心做好相应的配套保障工作：基金管理科、信息统计科、医药机构管理科共同对全市医保定点机构区内码进行进一步梳理，针对区内码重复等问题，制定完善方案，进行相应的业务和系统调整；对各区医保中心提供的PC机进行系统测试并下载专用程序；对数据处理服务器进行压力测试；制作操作手册、视频和问答等培训材料；制定分阶段的培训方案，为全面上线做好准备。

三、试点先行，多方配合积极推广

上海市医保中心为确保试点工作开展时，能够及时获取反馈信息，有效解决试点过程中发生的各类问题，建立了试点工作微信群联络和职责点对点电话联络机制。在做好各项准备工作后，选择了结算量在全市处于中等规模，且管理基础较好的6家不同类型的医保定点机构作为试点机构，试点周期为三个月；试点周期内运行平稳，选择普陀区进行全区医保定点机构试点推广，并由普陀区医保中心在本地端完成结算数据的试点会审工作，试点周期为一个月，而后又选择黄浦区做为试点区，两区同时开展全区试运行；两区试运行平稳，再选择规模较大的瑞金医院做为测压试点，测试三级医院对系统的承压能力，试点周期为一个月；根据试点过程中发生的问题，基金管理科与信息统计科逐月进行汇总分析，及时改造完善系统，确认全部试点运行良好、成效显著后，医保费用结算流程的新方案在全市范围内推广运行。

在全市平稳运行新方案的基础上，市医保中心按照工作计划， 仔细筛查医保定点机构和区医保中心在申报医保费用结算工作中的纸质凭证，将原有180张简化为5张。2020年12月，经市医保局批准，新纸质凭证标准正式实施，医保费用结算流程试点成果全面推开。

正是这一改革举措，让区医保中心不用再组织定点医药机构集中申报初审，市医保中心也不用再组织区医保中心的集中会审，为医保定点机构大幅降低了打印结算凭证的工作量和人工送审的往返时间，减少了区医保中心申报初审的事务性工作，特别是在常态化疫情防控期间，降低了人员聚集风险。上海市第六人民医院负责结算的工作人员跟笔者反馈道：“以前按月申报医保结算费用，要打印一叠申报材料，各险种、各项目结算报表近20种30多页纸，还要专程跑到区医保中心进行申报，申报顺利的话，系统申报操作也需半天左右，如果不顺利，还要来回往返医院和区医保中心。现在新的系统申报方式，省去了路上来回往返的时间，打印的申报结算报表也少了很多，一共只需要打印2页纸，大大减少了工作量，真的是让数据多跑路，让我们工作人员少跑腿了！”

在接下来的“十四五”期间，上海市医保中心将紧密围绕党中央关于“十四五”规划和“二