4项举措，把医保服务窗口搬到群众家门口

┃来源：山东省临沂市河东区医疗保障局

近年来，临沂市河东区医疗保障局牢固树立“以人民为中心”的发展理念，深入贯彻落实“放管服”改革要求，围绕医疗保障方面群众所需、所盼、所想，创新医保经办方式方法，积极推进医保经办下沉基层，精准服务各类人群，使群众需求与政府服务实现无缝对接，畅通服务群众的“最后一公里”。河东区基层医保服务站的建立，让广大基层群众的获得感、幸福感明显提升，也探索出一条医保经办服务向基层延伸的“河东实践”路径。

一、基本情况

习近平总书记指出：“要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，把人民群众的小事当作我们的大事，从人民群众关心的事情做起，从让人民满意的事情抓起，推进民生保障精准化精细化”。医疗保障是关系人民群众健康福祉的重大民生工程，医保报销、参保登记等医保经办工作与群众的生产生活、看病就医息息相关。

面对“各镇街距离远、人民群众办事困难”，“窗口业务集中、经办人员工作量大”，“上下联动不畅、医疗资源利用率低”等难点堵点，河东区医疗保障局强力推进医保经办服务向基层延伸，从保障民生角度的精准发力，将医保经办服务下沉到群众“家门口”，不仅减轻了医保窗口的工作压力，提升了“一次办好”服务质量，还推动医疗医保的“双医联动”，吸引周边群众就近选择就医，推动基层医疗、医保服务的高质量发展。

二、主要做法

为适应改革发展新需要，提升医保经办服务能力和水平，提高群众的服务体验，河东区医疗保障局于2020年4月，在经济技术开发区农业银行探索建立基层医保服务站，为周边群众提供信息查询、手工报销等医保经办服务事项，经过2个多月的运行，多次实地调研考察，在总结试点的基础上，7月份将医保经办服务下沉工作在全区全面推广，在各镇街卫生院设置标准化基层医保服务站，做到“能放必放、应放尽放”，建立横到底、纵到边、全覆盖的医保经办服务网络，提高医保经办服务便捷度。

1.统筹发展，设立医保“新站点”。

以方便群众为原则，所有镇街卫生院在原医疗保险办公室（简称“医保办”）基础上，统筹设立基层医保服务站，进行合署办公，承担原医保办的所有职能，并承接区级所有医保经办服务事项，办公场所设置在一楼或沿街，办公区域不少于40平方米。目前，实现全区11个镇街全覆盖。

2.增加扩充，建立经办“专业队”。

各镇街卫生院医保办工作人员一般为2-3人，长期从事医疗机构医保报销、医疗服务等业务（普遍为医学相关专业，专业基础好，业务素质强）。设立基层医保服务站后，以镇街卫生院医保办为基础，再吸纳1-2名熟悉医疗服务经办人员，由区政务服务大厅医保窗口负责轮训、考核，人员数量维持在3-5人。同时加强现场业务指导，解决实操过程中的难点问题，直至工作人员熟练掌握，确保医保业务下沉这一便民利民服务落到实处。目前，完成全区11个镇街服务站、81人次的培训。

3.规范标准，实现站点“三统一”。

基层医保服务站按照“三统一”的要求设立，统一标志标识、统一办公设施、统一经办流程，费用由镇街卫生院自筹解决。医保服务站外办公场所墙体或楼上统一制作悬挂“中国医疗保障”的徽标和标识，门口悬挂服务站门牌，服务站内统一制作悬挂背景墙、制度牌、流程图；服务站统一办公柜台、桌椅、休息排椅、饮水机、消毒柜、雨伞、急救包、宣传架、电子医保凭证易拉宝宣传材料等相关设施；按照省医保局“四个最”、“六统一”的要求，统一所有医保经办事项办事流程。目前，投资45万元，完成11个服务站场所建设改造，约420平方米。

4.区分人群，提供精准“优服务”。

区分贫困人口、退役军人1-6级优抚人员、建国前老党员、离休人员等特殊人员，提供精准化、精细化、便捷化医保经办服务。 针对贫困人员，各镇街卫生院开通办理慢性病、特殊疾病准入“绿色通道”，为贫困人口免费查体，根据查体情况和就医住院情况，为2463名贫困人员办理慢性病、门诊特殊疾病待遇认定。2020年8月，将 退役军人1-6级优抚人员门诊费用手工报销事项下放到区人民医院，设立专门报销窗口，方便优抚人员办理手工报销业务，实现退役军人1-6级优抚人员手工报销即时结算，解决了优抚人员“跑腿、垫资”和门诊费用审核慢、报销慢、拨款慢的问题。加大对 建国前老党员的关怀帮扶救助力度，为全区建国前入党的农村老党员和未享受离退休待遇的城镇老党员设立“补充医疗保障基金”，对建国前老党员就医托底保障。 针对离休干部，积极探索建立“家庭医养”这一居家医养结合新模式，由定点医疗机构定期进行医护巡诊，并将“家庭医养”医疗服务项目按照住院标准纳入医保报销范围。

三、社会成效

医保经办服务下沉是民之所望、大势所趋，镇街卫生院设立医保服务站解决了“三长”（群众办事路程长、时间长、流程长）、“三无”（基层政府无办公场所、无专业人员、无办公经费）、“三不”（基层医疗机构病源不多、群众不认可、经济效益不高）的问题，一经推广便受到广大干部群众、各级各部门一致认可。

一是搭建了医保经办服务“连心桥”。基层医保服务站的设立是河东区医保经办服务“向基层延伸、贴近群众”工作目标的具体实践，极大方便了人民群众办理医保业务，提高了医保经办服务的便捷度，打通了服务群众的“最后一公里”，构建了医保经办的“连心桥”。医保服务下沉后，不仅群众在“家门口”实现了便捷高效的医保服务，窗口工作量也明显减少。7月办件量6452件，环比下降35%。仅交通费一项，为群众节约开支约5万元。医保服务站实现了真正的惠民便民，受到群众一致好评。

例如，今年9月份，八湖镇村民邵艳芹的家人需要办理转外就医备案业务，因为不知道怎么办理，邵女士来到八湖基层医保服务站咨询，没想到，八湖医保服务站的工作人员当场就为其办好了业务，还指导其通过手机办理，邵女士表示，基层医保服务站的设立确实方便了老百姓，再也不用来回几个小时到区里办医保业务了，现在在家门口就能办理，我们有什么医保方面不懂的政策，直接到基层服务站，工作人员就能为我们耐心解答，非常的方便，服务也很贴心。

二是拓展了医保政策宣传“新阵地”。基层医保服务站作为最深入群众的医保服务机构，在办理好医保日常业务的同时，将业务流程图展板、医疗报销所需材料试样展板上墙，免费提供医保政策、医保经办服务、打击欺诈骗保、医保电子凭证推广等宣传服务，提高医保政策的群众知晓率，搭建各项医保政策、法律法规的宣传平台。目前，免费提供各类宣传资料5000余份，开展打击欺诈骗保、医保电子凭证推广等政策解读2000余次，为各级医保政策落地实施奠定群众基础。

三是形成了分类分级服务“新模式”。医保经办服务下沉构建起针对贫困人口、退役军人1-6级优抚人员、建国前老党员、离休人员等特殊人员分类服务，镇街基层和区级经办分级服务的“新模式”，形成了立体化、精准化、便捷化的医保经办服务网络，推动县乡协同发展，增强了医疗保障的公平性、协调性，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

截止目前，为退役军人1-6级优抚人员累计报销67人次，共计结算48万元。统筹资金28.2万元，设立“补充医疗保障基金”，实现全区95名老党员（农村建国前老党员和未享受离退休待遇的城镇老党员）就医托底保障。对全区12名离休干部建立“家庭医保”健康档案，提供“零距离”精准医养服务，实现离休老干部门诊住院费用及时结算，有力的提升了离休老干部的生活质量。

四是实现了基层医疗医保“双联动”。通过在镇街卫生院设立基层医保服务站，将医保与医疗紧密联系起来，增强医保、医疗联动改革的整体性、系统性、协同性，为推进医疗保障体制改革、卫生体制改革和分级诊疗制度注入了强大动力，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务。8月底，全区医保基金留存率达到53%，参保居民区内医疗机构就医意愿开始提升。

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