9月22日健康讲堂]黄浦区老年人居家护理及日常保健培训直播实录

　　今天上课的内容是老年人居家护理及日常保健培训，在整个上海甚至全国老龄化问题越来越严重，上海市健康教育所请了同济大学护理教授范老师为我们今天下午上一堂老年居家护理的培训。下面有请范老师。

　　各位来宾，各位朋友，下午好。首先感谢上海市黄浦区疾控中心给我们这个平台，关注老年人的居家护理和日常保健的知识。首先介绍一下，我在上海市第四人民医院，长期从事临床工作和学校的教学工作。今天跟大家分享一下有关老年人的知识。首先从老年人的定义和步入老年的信号，以及老年居家护理保健的知识谈起，主要包括三个方面，老年痴呆、老年失禁及压疮。

　　据统计到2050年中国60岁以上的老年人口将达到4.3亿，这也相当于两个美国的人口。受老年痴呆及尿失禁困扰的人越来越多。目前在全球约有20亿人遭受不同程度的尿失禁的困扰。由于现在医疗资源非常匮乏，在三甲医院或者比较大的医院里面，一些老年痴呆也好，中风病人也好，康复在医院里面进行是不可能的，所以很多人需要在居家里面进行孤立，这就给家人带来很多的困惑和难题。

　　首先看一下什么是老年人。我们国家的，45到59岁为初老期，有的上可能说这属于中年期，60岁岁以后才是老年初期。到2025年60岁以上的老年人口将上海总人数的28%，再过24年马上五个人其中一个人是老年人，特别是上海这么一个大城市里面老年问题可能是很大的社会问题和家庭问题。

　　步入老年以后有哪些信号呢？首先是生理方面，皮肤松驰，长皱纹，在太阳光照射的地方，比如双手、脸部有老年斑。骨骼方面钙质大量流失，导致骨骼脆弱，所以老年人容易骨折，骨折以后很难愈合，还有一些关节炎、脊椎弯曲都是由老化以后引起的。消化系统，像牙齿脱落、牙肉萎缩，胃肠功能减弱引起的便秘等等。呼吸和血液系统方面，活动能力减低，上下楼或运动易气喘。神经方面，大脑细胞减少，记忆力减退，学习能力减低。

　　现在这个社会很关注心理，心理健康比生理健康更重要。老年人有几方面的生理问题，失落感、孤独感、自卑感、恐惧感、抑郁。失落感，病人表情淡漠，情绪低落，做什么事情，有的老年人脾气比较急躁。孤独感，本来在社会里或者单位里有很多同事、朋友，现在突然回归到家庭可能感到非常，与社会觉得非常无聊。自卑感，年纪大了觉得没有了上班时候的充实感，可能怕见熟人。恐惧感，特别是有慢性病的病人，怕自己患病，怕自己能力下降以后不能自理，给家人带来负担。抑郁，特别是有长期慢性病的人觉得很自卑，抑郁，而且产生恐惧感，害怕某一天会发生重大的情况。还有一些随着年龄的增大，有一些生活单调或失去配偶，家庭不和，都可能产生抑郁感。

　　步入老年以后的疾病。首先是尿失禁，由于年纪大肌肉松驰导致的。一是压力性的尿失禁，基本是家里70岁、80岁以上的老人，有时候打喷嚏或者用力的时候小便就出来了，这是压力性的尿失禁。二是急迫性的尿失禁，控制不住，急迫性的尿失禁非常麻烦，怕出去，怕和人交往。三是充溢性尿失禁，年纪大的病人，前列腺肥大的病人，便秘的病人，前列腺肥大会尿道，所以前列腺肥大的男病人老是尿不出来，尿不干净，女病人尿道狭窄，很多老人女性由于以前生孩子生的多，子宫下垂，也会尿道，这样的病人也会导致小便控制补助。四是功能/尿失禁以及老龄化，由于痴呆、视力看不清，移动能力差，不灵活，长期服用药物，有些降血压的药是利尿剂，还有一些抑郁的病人都有可能得尿失禁。

　　是不是所有尿失禁都是属于老龄化过程常的呢？不是的，是病的。尿失禁非常常见，但是常常被大家忽视了，由于这个病比较特殊，很多老年人觉得很难为情，特别是对于自己的小辈也不好意思说，所以耽误了就医的时间。女性尿失禁患者就医意向仅有24.5%，造成了从轻度到重度，这就造成了医务人员的轻视。

　　尿失禁对人的危害是很大的，可以引发压疮，特别是长期卧床的病人，皮肤一直浸在小便里面。小孩的小便新陈代谢很快，不是很臭。老年人代谢产物很多，有时候很难闻，对皮肤的刺激很厉害，容易引起皮肤的受损。长期小便在里面容易引起尿感染、膀胱结石，肾脏受损。也有可能诱发心脑血管疾病，特别还会造成社交和心理障碍，也影响患者各方面的生活，性生活不和谐，影响患者生活质量。

　　一个陈老伯65岁退休后一直过着休闲的生活，有一次同事他发生一次轻度的尿失禁，由于他非常难为情，也不敢就医，每次睡觉的时候常常做，被众人嘲笑，所以严重的影响睡眠。这位老先生试图用一个保鲜袋的方法避免尿液漏出，但是有一次保鲜袋出来了，被别人看见了，他就再也不敢出去了。

　　还有一个老教授，非常德高望重，退休以后别人请他讲课。有一次讲完课了，主持人说谢谢老教授，先让老教授走。老教授就没有走，他也不肯走。后来主持人发现他的裤子尿湿了，从此以后再也不上了。这就会造成社交的癌症。

　　对尿失禁的病人怎么关心呢？首先要心里，不要他，要从健康上进行教育，指导他的功能锻炼等等。据的一个研究表明，人睡眠的质量好坏与一个人的状况有非常密切的联系，比如一个长期睡眠不好的病人容易得老年痴呆，假如夜间睡眠完整可以白天情绪的稳定。所以夜间睡眠的好坏非常重要。一个尿失禁的病人夜间睡眠肯定会受影响。

　　新夜间尿失禁有一个3R护理标准，首先要判断一个病人尿失禁的程度是怎么样的，一个晚上尿失禁多少次。二是要减低病人的痛苦，减少的噪音。还有怎么样选择高质量的纸尿裤和纸尿片，让他开心的睡觉，提高他的生活质量。

　　计划（一），首先有饮食的条件，不要因为小便流出来而不给他喝水，每天要摄取至少1500毫升的水分，避免一些咖啡、茶等饮料，安排适当的饮食，观察营养摄入情况，抬高水肿下肢。行为重整方面，按时间表安排他如厕的时间，并且要定时如厕，给他吃好饭以后过10分钟以后上厕所，喝水以后多长时间上厕所，让他有一个条件反射。上厕所的时候要让他保持良好的坐姿，保持一定的隐秘性。

　　计划（二），膀胱功能训练，让患者恢复正常排尿模式，如厕后提醒下次如厕时间，每次如厕给患者留15分钟，时间不宜过长过短。外部刺激，排尿前深呼吸、放松，不要急迫，鼓励患者走到厕所，有了一次成功以后会鼓励他下一次排尿，每次时间拉长，他的膀胱会越来越好。

　　计划（三），骨盆底肌肉运动，帮助患者在急切尿意、咳嗽、大笑、喷嚏时绷紧骨盆底肌肉，两周后会有改善，一个月后明显改善。

　　尿失禁的病人有哪些辅助用品？首先是纸尿片、纸尿裤，现在社会上用的很多，有一个批发市场卖的很便宜，尿片拿出来以后里面全是漏出来的，而且有的病人使用以后会有皮疹，消毒方面也不严格，用了以后很多病人尿会感染，大家不要贪这个便宜。首先尿片要干燥、透气。现在宝宝生出来以后，大家一点也不心疼花钱，都是买超市里面最好的尿片，其实老年人也是一样的，首先要是干爽、透气、柔和的，这样你的工作量也减少了，也没有味道。市场上有很多种类，纸尿片，纸尿裤，活动裤，尿套，导尿管，尿垫，尿袋，透气接尿器，尿壶。如果他的尿失禁比较轻，可以参加社会活动的可以用一些活动裤，不影响外观，也很正常的活动。假如他是需要别人帮助的，可以用纸尿裤便于别人更换，节约一点的可以用纸尿片。

　　有人做过一个实验，优质的纸尿片和纸尿裤可以有效减少平均的使用量和再换次数。一天批发几大包的，大人一次的尿量马上就破掉了，一个好的纸尿片可能一个晚上只需要使用一个，这样可以节约很多成本，经济成本和人力成本。

　　正确选择尿失禁的用品常重要的，有三个方面。一是好的产品，要吸收非常好，不回渗，干爽亲肤。二是尺寸一定要符合，避免重叠，要比较合身，不是越大约好，交叉使用而引起渗透。三是穿的时候一定要准确，尿片中心对折脊椎，尿片边缘要完全摊平，尿片要贴合胯下，有空隙会造成外漏。

　　老年疾病二是瘫痪，由于现在社会条件越来越好，中风的发病率非常高，而且中风的病人越来越年轻化。上个礼拜我们收了一个病人，31岁就中风了，而且瘫的很力气，大小便失禁了。上个月我接了一个门诊的病人，只有51岁，中风已经很长时间了，家里面爱人也照顾不过来，压疮。长期卧床的病人必须要正确的翻身，时间非常要紧，不要超过2个小时。从医学角度来讲，2个小时组织的供血是不可逆的，毛细血管已经造成比较严重的缺血、缺氧，甚至坏死了，这种情况下就造成了皮肤的压疮。皮肤的压疮分为几种，发红的时候，假如翻身以后这个红退去了还好，如果退不去了，这个时候是一度压疮，关系还不大，我们可以努力的使他不要再受压了，可能过几个小时就好了。假如四五个小时没有翻，翻过来的时候起泡了，或者烂掉了，这是两度、三度了。有一个72岁的老人，身上有8个地方的压疮，我们揭开里面纱布的时候已经长蛆了，在上海居家老年人已经很少看到这种情况了，肩胛骨都露出来了。临床上判断护理的好不好，看皮肤就知道了，皮肤有没有压坏就能知道。假如家庭里面有这样的病人，不管是胖的还是瘦的，受压的部位平卧的时候尾底部一定要注意，侧过来的时候髋部的地方要注意。床上移动的不要引发摩擦和拉伸，要托起来。移动完以后一定要把下面受压的地方抚平，包括背部、臀部、脚跟，包括枕头。上海市一个儿科医院有这样一个情况，为了抢救一个男孩子，瘫痪以后在ICU里面抢救两个小时，头皮有一大块颅骨露在外面，全部烂掉了，所以这个地方也要注意，由于这个地方结缔组织比较少，一旦破裂以后就是骨头，要长起来比较难，所以枕头这个地方也不要忘记。

　　受压部位的预防。脚后跟直接置床上时可以用垫子抬起，左右膝关节可以放一个软枕头，使用摇床的时候防止下滑背部可以放一个软垫。如果病人侧过来的时候，前胸放一个软垫可以使翻身侧上肢舒服。还有一些防治压疮减压的装置，比如水床，这个注意要保暖，还有气垫床，有喷气式气垫床，还有交替式减压气垫床，第一轮和第三轮是单数的充气，过五分钟双数充气，这样可以起到按摩的作用，这个要根据经济实力，有很多种产品可以选择。还有一种是泡沫棉的床垫，水上去以后根据体重可以适当的承受一些压力，有减压的作用，非常好，但这个很贵，我们医院试用过几千块钱一个垫子。大家知道有这些产品就好了，根据自己的经济条件和病人的情况可以技术选择。

　　中风之后尿失禁的非常多，一般中风以后发生尿失禁最高达到79%，急性发生期可以使用导尿管，但是急性期以后最好拔掉，因为尿管插入里面不好，可能会导致尿管机械性损害尿上皮，造成病原菌定植，也增加逆染的机会，会导致感染或者尿结石，长期留置导尿管，膀胱和尿括肌收缩功能减退，易出现漏尿。所以尽量使用尿失禁的纸尿片、纸尿裤，前提必须要自己解得出来，所以一定要把膀胱的功能锻。

　　老年性疾病三是痴呆。痴呆这个疾病要治好很难，美国的里根总统，全世界最有钱国家的总统也没有看好，所以要看好是不可能，但是我们可以给它稳定，减缓它发展的过程。比如从轻度到重度这个病人可以由五年到十分的时间，如果不管的话可能一年半年就发展的很严重。老年痴呆和正常老化是有区别的，老年痴呆不是随便确定的，有一定的诊断指标。

　　举个例子。李奶奶年龄65岁，张奶奶也是65岁，李奶奶经常忘记带钥匙，烧菜的时候经常忘记放盐，有时候还会叫不上别人的名字，事后会想起她只好自嘲说，我现在年龄大了，老年痴呆了。张奶奶也经常会忘记放盐，不记得东西放在什么地方，出门的时候会拉着老伴的衣角，生怕自己迷，常常会问老板，我吃过饭了吗。后面这个就属于老年痴呆，前面是老年正常的老化。

　　我们怎么区分正常老化的健康和老年痴呆的遗忘。遗忘的范围，正常的情况下忘记一部分，老年痴呆是全部忘记了。过后再想起，正常的老年是经常能想起，老年痴呆基本想不起来。依从口头或字面，正常老化可以依从，老年痴呆不能依从。用笔记或者提醒，正常老化可以使用，老年痴呆慢慢不会使用。对事情的判断力正常老化是正常的，老年痴呆的判断是降低的。恶化，正常老年没有或者不明显的恶化，老年痴呆有较明显的退步。病识感，正常老化知道自己有健忘的现象，老年痴呆是不知道或者否认。生活照顾，正常老化的对日常生活并没有障碍，老年痴呆对日常生活有障碍，需要。以后需要大家正确的分辨，大家要自信，没有痴呆，只不过老了而已。

　　老年痴呆有三个阶段，老年性痴呆症是指老年期发生的以慢性进行性智力衰退为主要表现的一种神经疾病。根据病情的演变一般分为三期，早期、中期和晚期，早期就是遗忘，记忆力减退，尤其是近期时的记忆。中期是混合期，去向不明或者迷，经常出现失语、失用、失认、失写、失计算。晚期是极度痴呆期，比较严重，大小便失禁。

　　老年痴呆要积极的干预，延缓痴呆症的发展，主要有两个方面，专业护理和自理能力的培养。首先要有专业人员的介入，现在很多居家老人很需要这方面的知识，所以我们需要一些专业人员的介入和干预，特别是安全的干预，还有一些瘫痪的护理。我们要尽量调动他的自理能力，比如记忆力、计算能力、行为动作能力、语言理解能力。虽然不能治，但是我们可以减缓它，希望大家从这些方面来帮助病人。

　　怎么样对这些病人进行干预？首先是认知能力的锻炼，近期的记忆力训练，给他一些颜色看看，告诉他这是红颜色，这是绿颜色，给他一个脑子的刺激。远期记忆力的训练，我们可以把他以前的东西或者以前的老照片拿出来给他看，看到以前很漂亮的照片时会很兴奋，可以调动他的思维。行为动作的训练，比如下象棋。计算能力训练，根据他的情况给他一些计算题刺激他。语言理解运动反应能力训练，告诉他，让他讲话。很多中风失语的病人分两种，一种是感觉性失语，他感觉不到你在讲什么，不理解，这是感觉性失语，二是运动性的失语，你讲话他听得懂，但是他自己讲不出来，针对这些有不同的训练。如果是运动性失语要给他一些训练，首先给一个字，然后是两个字，一点点的训练。

　　老年干预需要注意什么？老年人特别痴呆的病人，或者是中风以后行动不变的病人，从床上到吃饭的地方，或者吃饭的地方到厕所地方，要有一个通道，通道里面不要放东西，否则他们绕开东西比较困难。比如他是坐轮椅的，一定要注意安全，给他一个安全带，怕他摔下来。51岁的一个男同志，中风一年多，看到以后我晕掉了。他爱人说他好像坏了，一看以后也吓呆了，最厉害的压疮不是在，而是在大腿的，大腿的骨头都出来了。他爱人喜欢搓麻将，他把这个中风的爱人放在轮椅里面，中午拿着盒饭，下午继续搓麻将，所以使他的爱人八个小时或者十二个小时一直坐在轮椅上，把他的大腿这边全都压坏了。这些情况大家一定要注意，轮椅最好垫一个厚一点的垫子。病人躺在床上，包括正常的人，受力不要在一个点上，要是一个面。比如我们现在坐的椅子，这个椅子是海面的，凸下去一点，受力面大，这样会比较舒服。如果是硬的凳子，人比较瘦，坐一会就会比较同，因为人下面有两个尾骨，这样是点在受力。受力面积和压力是成反比的，面积越大受力越小。像一个钉子一样，钉子越尖扎进去越方便，如果头很钝了用力就越大。

　　老年痴呆的病人一定要注意安全，电插头一定要有安全的措施，病人的旁边东西要少放。曾经有一个老年的病人，我们发生过一个事情，病房里面有床头柜，中间的床肯定有旁边人的床头柜和自己的床头柜，隔壁床的人拿了一个蛋糕，他一不留神把蛋糕放在被窝里面去了，他说这个蛋糕是他的。这个蛋糕还好，还有一个病人把热水瓶拿来了，这就麻烦了。

　　老年人居家护理和日常保健。饮食方面，饭菜要香，质量要好。因为老年人的味觉比较差，吃东西的时候没有味道，所以色相为要注意。质量要好，由于他的吸收功能比较差，要多吃一些蛋白质比较高的东西，比如鱼、瘦肉、牛肉、豆制品等。数量要少，不要太饱，希望给老年人七八分饱，特别是晚餐不要太饱。蔬菜要多，蔬菜要新鲜一点，里面有很生素和纤维素，补充体内营养，保持大便通畅。食物要杂，不要偏食，食物要平衡，每天保持在10种左右。饭菜要淡，太咸会增加心脏、肾脏的负担。饭菜要烂，有助于消化。水果要吃，糖尿病的病人要吃一些含糖量比较低的水果。饮食要热，不要吃冷的东西，因为冷的东西吃下去血管收缩，胃肠道血液供应少了，会影响消化功能。吃的要慢，细嚼慢咽能减轻肠胃负担，促进消化，吃的慢些还容易产生饱腹感，防止过多。现在很多家属很难理解医生为什么要插胃管，他觉得能不插就不插。其实这个是错误的，当病人吞咽有问题的时候一定要插胃管，插了胃管没有关系，很多东西都可以打碎了吃。假如一碗饭里面吃了10克的饭，9克都下去了，只有1克咽到气管里那是很的。有的时候我们也很难，呛到气管里非常困难，给他徒手挖挖不出来，南瓜可以吸出来，但是面条吸不出来。所以吃饭很重要，吃的慢一点，特别是经常呛咳的人。3月份的时候我们收了这样一个病人，发烧了，到门诊来拍了一个片子，里面有一个阴影，医生以为是长了一个肿瘤，但是吃不准是什么东西。后来发现是一个杨梅核在肺部左侧的支气管里面，里面有很多东西包裹起来了。这个病人开始发烧，肺部炎症。我们就想法设法弄出来了，这个事情好像上登过，弄出来以后这个病人非常感谢我们救了他一命。我们问他什么时候吃的，他说儿子两个礼拜之前到余姚买了杨梅，最好的，最大的杨梅，拿的时候也很困难，不好拿。吃杨梅的时候他一边吃一边看电视，突然看到非常好看的电视笑了几声，杨梅核没有了，呛下去了。这个还好，没有完全把气道堵塞。所以吃东西的时候一定要求老人慢一点，万一吃的东西找不到了，吃到胃里面还好，吃到气管里面一定要及时就医。

　　老年人的居家也很重要，有条件的话希望住在老年人住在朝阳的房间，通风要好，光线要明朗，老年人经常晒晒太阳，夜间要设置照明。要离厕所近，方便老人上厕所。地面要保持干燥，不要再经常的上防止杂物。垃圾桶要盖起来，避免异味。以上的情况对尿失禁的病人特别有利。

　　老年人日常生活也有活动和运动，现在大家保健意识非常好，只要一些绿化比较好的地方都有成群结队的老年人在活动，这常好的，希望老年人，特别家里有这样老年人的，要鼓励他出去。到这个团队里面去，一是生活有规律了，有自己健康的生活目标，心态也好，彼此之间也有沟通，也有个的地方。但是运动的强度要注意，我们曾经碰到一个中风的病人，我们他以后多活动。他就记住活动了，每天早上4点钟起来逛公园，两个礼拜以后又中风了，所以运动的强度要适宜。除了心脏病以外，运动好以后心率180-年龄数，再上去的话心脏可能吃不消。假如是80岁的老年人，运动以后达到100就可以了。根据每年人的情况，老人可以唱歌、跳舞、打太极拳、练，增强生理机能，使心理舒畅。

　　中风或者行动不变的老人有一个罗氏手指操，始于指梢，因于，形之于手，发之于腕，上通大脑，下达用身，牵动心肝脾肺，促进畅通。今天主要介绍几个简单的运动。一是握爪运动。先是五个手指相对，然后用力撑开，然后再换个方向展开，这样的动作可以促进微循环。二是分指运动，把手指分开，是疏经活血的，把五个手指头并起来，然后往外面剂量的散开，然后再换个方向进行。三是碰指运动，要求手指绷直，锻炼手指筋，促进大脑思维敏捷，首先把食指和拇指并起来，然后是中指和拇指，一个个的手指对。活动手指对我们的身体大脑都是很有利的。