BP讲堂--腹水的诊断步骤

原标题：BP讲堂--腹水的诊断步骤

诊断步骤

对腹水患者的初步评估应当包括全面的病史评估和对病因的确定。对于没有肝硬化风险的腹水患者，应考虑到癌症、充血性心力衰竭、结核、血液透析、胰腺炎等其他可能的原因。约5%患者的腹水是由多种原因联合导致，临床情况比较复杂。治疗后腹水仍逐渐加重的患者，可能与不依从医嘱有关，也应考虑到由于发生肝癌或叠加的肝损伤导致肝功能失代偿的可能。

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病史

评估肝病的患病风险以及是否存在肝病非常重要。酒精性肝炎可在没有肝硬化的情况下引起腹水，因此应详细回顾患者酒精的摄入量和时间。摄入乙醇80g/天且持续10到20年可导致肝硬化，但在女性和合并丙肝的患者中，较少的量即可导致肝硬化的发生。应详细追问饮酒的种类和每日饮酒量，以计算总的酒精摄入量。啤酒的酒精浓度为3%至8%，葡萄酒为7%至18%，烈性酒在37.5%以上。在美国和英国，标准的酒精饮料每杯含酒精17.75mL（约合0.6液盎司），在美国一听/瓶啤酒的标准容量为360mL（12盎司），一杯晚餐葡萄酒为150mL（5盎司），或浓度为40%的蒸馏烈酒45mL（1.5盎司）。采集病史还要注意询问毒物以及用药情况，如是否使用对乙酰氨基酚。

应评估感染丙肝的危险因素；包括1992年以前的输血史、静脉吸毒时共用针头、吸食毒品（鼻吸）、纹身等。以下人群应考虑感染乙肝的可能：在高发病区出生（非洲、亚洲部分地区、加勒比群岛等）；有多个性伴侣、静脉使用毒品、透析、护工、与乙肝病毒感染者住在一起或诊断患有其他性传播疾病等危险因素。

注意询问血色病等肝病的家族史情况。近年来非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化逐渐增多，肥胖、糖尿病、高脂血症是患病的危险因素。肝硬化的其他病因包括自身免疫性（例如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎）和代谢性肝病（例如血色病）。自身免疫性肝炎的患者可有自身免疫病的病史。原发性胆汁性肝硬化患者可能主诉皮肤瘙痒，血色病患者可有关节痛和皮肤颜色的改变。

采集病史时应注意考虑腹水的其他常见病因。劳力性或静息时呼吸困难并伴有端坐呼吸提示充血性心力衰竭，患者通常有心脏病的病史（例如冠心病、既往心脏手术史、劳力性胸痛、经皮冠脉介入史等）。胃肠道恶性病变的患者通常会已知患病或有提示恶性疾病的症状，例如体重下降、食欲下降等。布-加综合征可表现为急性腹水和腹胀，并在数日内迅速进展。胰源性腹水患者可能会有急性胰腺炎病史，胆道系统术后可出现胆源性腹水。

来自血吸虫病疫区（南美、非洲）的移民可继严重血吸虫病后出现非肝硬化性门脉高压。

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体格检查

患者通常腹水增长迅速，可能出现早饱和气促。诊断腹水最有价值的体征是侧腹部胀满和移动性浊音。 评估导致腹水的疾病很重要。肝硬化的皮肤特征性表现如蜘蛛痣、肝掌、腹壁侧支循环形成等，如果出现这些体征则对诊断提示意义较大。提示肝病的其他征象包括黄疸、肌肉萎缩、白甲病、肝脾肿大等。颈静脉怒张提示充血性心力衰竭或缩窄性心包炎，在尚未出现张力性腹水、肺动脉高压或肾功能不全时即可存在。其他体征还包括腹部压痛及反跳痛，可能提示腹膜炎。胸腔积液存在时，胸部检查可发现叩诊浊音、呼吸音减弱或消失、震颤消失等。与把超声检查作为腹水的诊断标准相比，体格检查发现腹水的敏感性和特异性分别为50%-94%和29%-82%。 卵巢肿物可能通过腹部触诊或双合诊检查发现。肾病综合征患者多有明显的外周水肿和肾病病史。

03

影像学检查

腹部膨隆的患者应注意除外肥胖相关的可能。如果查体发现无法确定，应行超声检查。大约1500 mL 以上的腹水可通过叩诊胁腹部出现浊音进行诊断。国际腹水俱乐部 (International Ascites Club) 推荐的腹水分级如下：

• 1级：少量腹水，仅能通过超声检测到

• 2级：中等量腹水，中等程度的对称性腹部膨隆

• 3级：大量腹水，腹部显著膨隆。

腹部超声是性价比最高的确定腹水的方法，以发现肝硬化或恶性疾病。多普勒超声检查可能有助于评估肝静脉和门静脉的通畅情况，可以发现门静脉血栓或肝静脉狭窄，有条件的医院推荐对所有患者常规使用。在怀疑恶性疾病时，可考虑进行三重相位CT扫面或核磁共振检查。脾直径超过12cm或脐静脉再通提示门脉高压的存在。

腹部CT提示继发于肝硬化和肝细胞肝癌的大量腹水

布鲁克林医院中心，经获准使用

04

实验室常规检测

所有患者均应进行基本的代谢指标和肝功能检测。自发性细菌性腹膜炎是肝肾综合征的一个危险因素，应注意监测肾功能。胆红素升高和凝血功能变差提示肝硬化进展。计算终末期肝病模型 (Model for End-Stage Liver Disease, MELD) 评分和确定Child-Pugh 分级有助于评估潜在肝硬化。MELD评分基于客观检测指标（血清胆红素、肌酐和国际标准化比值），而Child-Pugh分级则是基于客观和主观指标（血清白蛋白、凝血酶原时间、血清胆红素、腹水程度和肝性脑病）。 还应行全血细胞计数检查以明确血小板数量，因为血小板减少提示门静脉高压。常规检测甲肝、乙肝和丙肝病毒的相关血清学指标，确定暴露状态以及是否需要免疫接种。

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腹腔穿刺

新发腹水的患者在以下情况均应进行诊断性腹腔穿刺：入院时，临床情况恶化（出现发热、腹痛或压痛、意识状态改变、肠梗阻、低血压），消化道出血（自发性细菌性腹膜炎高风险），以及出现提示感染的任何实验室检查异常（外周血白细胞升高、酸中毒、肾功能恶化等）。腹水的常规化验包括细胞计数和分类计数、白蛋白浓度和总蛋白浓度。还应检测当时（或当天）的血清白蛋白水平。其他可选择的检查包括：用血培养瓶对腹水进行培养（怀疑感染时应进行常规检测）、血糖监测、乳酸脱氢酶、淀粉酶水平以及革兰染色分析。怀疑结核性腹膜炎时应进行结核涂片和培养，怀疑腹膜肿瘤时应行细胞学检查。如果诊断性腹腔穿刺显示血清-腹水白蛋白梯度<11g/L (1.1g/dL)，则提示腹水为非肝硬化相关性，应完善上述检查。怀疑乳糜性腹水时应检测腹水甘油三酯浓度，胆源性腹水需检测腹水胆红素水平。创伤或淋巴管堵塞均可导致乳糜性腹水。

有一项研究通过超声检测了52例患者的腹壁厚度和腹水深度，发现左下腹的腹壁较薄且腹水较深，适合作为腹腔穿刺点。

即便是在凝血功能障碍、未能输注新鲜冰冻血浆或血小板的情况下，腹穿后发生血肿的几率也仅约为1%。有些医生在腹穿前给患者常规输注血小板或新鲜冰冻血浆。弥散性血管内凝血患者或有纤溶亢进临床表现的患者应在病情改善后再考虑腹穿。腹腔积血、严重出血和死亡以及医源性感染是非常罕见的并发症。

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肝脏活检

当临床表现不典型却又怀疑肝硬化时，可考虑肝活检确定肝硬化是否为导致腹水的原因。肝活检同时可以明确肝硬化的原因，如血色病、酒精性肝病、病毒性肝炎等。纤维化程度的精确分期和炎症的分级对病毒性肝炎的治疗有指导意义。

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