BP讲堂--关节炎的诊断步骤

原标题：BP讲堂--关节炎的诊断步骤

诊断步骤

详细的病史和全面的体格检查有助于诊断大多数的血清阴性关节炎。支持性或确诊性证据可从实验室和影像学检查中获得。

01

病史

受累关节数量和部位（单关节多关节），发病情况（急性或慢性），受累关节的特点可为关节炎病因学提供线索。

• 关节痛：可呈急性表现或逐渐进展的不适症状。症状持续大于6周即为慢性。需要确定关节受累是同时发生，逐步增加（一个或多个关节疼痛逐步侵犯其他关节）还是游走性（一个或者多个关节的疼痛，继而最初受累关节疼痛消失而侵犯其他关节）。

• 关节受累：确认受累关节为对称性或非对称性同样很重要。外周关节受累和中轴症状均应明确。

• 晨僵：晨起关节僵硬持续大于1h提示炎症性关节炎。

• 炎性腰背痛：<35-45岁的有脊柱关节病家族史患者下腰背痛呈隐匿性起病，于下半夜加重，活动和非甾体抗炎药（NSAIDS）可缓解，交替性出现臀部疼痛和晨僵≥1h，可提示潜在性的中轴脊柱关节病。

其他的主要病史特点如下：

• 全身症状：如发热，提示全身反应或者感染。一个全面的系统回顾将发现关节外表现。

• 感染：应该寻找感染性单关节炎的特征性的危险因素，包括年龄超过80岁，糖尿病，类风湿关节炎，关节手术，髋或膝关节置换术、皮肤感染和HIV感染。

• 既往史：疑有脊柱关节病的患者应询问脊柱关节病家族史，葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病、尿道炎和性传播疾病病史。如果疑有痛风，应询问足部痛风（拇趾炎症）病史，尽管多关节痛风女性患者可无此病史。蜱或蚊子叮咬史、旅行史、子女或宠物生病均应被考虑到。若有东南亚、加勒比海或南美洲国家旅行史，应考虑基孔肯雅病毒性关节炎，特别是如果症状为急性或暴发性发生时。

02

体格检查

主要体格检查如下：

• 关节检查：为了缩小鉴别诊断范围，记录滑膜炎的表现和受累关节分布很重要。病毒性关节炎很少直接引起渗出。如果指/趾炎存在，应当考虑脊柱关节病。

• 脊柱检查：长期脊柱关节炎病患者的脊柱活动度受限也可能比较明显。进行Schober试验，固定卷尺自正中线下腰椎水平至上方10cm远的位置。嘱患者在不屈膝的情况下尽力接触自己的脚趾。正常情况下，腰椎活动可增加≥5cm长度。如果长度增加<4cm，可能是因为韧带骨赘形成导致腰椎活动度明显受限。

• 皮肤改变：仔细的皮肤检查可发现银屑病，结节红斑，结节红斑脓溢性皮肤角化病，紫癫，结缔组织病的皮肤表现（脱发、盘状损伤、颊部皮疹、匐行疹、Gottron皮疹，皮肌炎的爆发性躯干皮疹），以及硬皮病的收不特点（硬指，皮肤硬化，指尖凹陷或者溃疡，雷诺现象，甲周循环障碍、皮下钙质沉着）。皮疹可能与病毒性关节炎有关。斑丘疹、麻疹样皮疹、色素过度沉着和擦烂性皮损可能发生于基孔肯雅病毒感染中。

下肢的银屑病斑块

由Tsu-Yi Chuang博士提供；经获准使用

患者胫骨上的结节性红斑

由Om P. Sharma博士提供；经获准使用

反应性关节炎患者的脓溢性皮肤角化病

图像由美国CDC公共卫生图像库提供

脚趾表面的片状红斑（Gottron疹）伴角质萎缩

选自BMJ Case Reports 2009 [doi:10.1136/bcr.06.2009.2027] Copyright