林：激素替代治疗能预防绝经期女性心血管病吗？

　　绝经相关激素治疗（MHT）缓解绝经相关症状（如潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍等）、泌尿生殖道萎缩相关症状及骨质疏松，是绝经期女性经常使用又颇具争议的治疗措施。

　　美国WHI是一项大规模前瞻性随机双盲对照临床研究，主要涉及MHT的冠心病一级预防，其结果显示，MHT增加冠心病、卒中、静脉血栓风险，研究因安全问题而提前终止。

　　2017年JAMA发表的WHI后续研究累积18年的随访显示，绝经后妇女使用MHT5～7年未增加或降低全因死亡、心血管或癌症死亡风险；对3个年龄组（50～59岁、60～69岁、70～79岁）分析显示，在激素治疗期和18年随访期，不同年龄组间心血管死亡率的变化均无统计学意义。

　　HERS-I显示，在治疗第一年MHT组主要心血管事件发生率明显高于安慰剂组，此后两组间相对度呈下降趋势，在治疗的第3～5年，MHT组心血管事件发生率低于安慰剂组。HERS-II延长观察2.7年，未发现MHT的心血管作用。

　　对停经3～24个月的健康女性进行MHT的DOPS显示，MHT使心肌梗死和心力衰竭的风险降低、未增加静脉血栓栓塞和卒中风险。这项试验级别不如WHI及HERS；且事件数较少，试验组和对照组心力衰竭、心肌梗死、卒中、静脉血栓栓塞亚组比较，其P值均无统计学意义。

　　Cochrane数据库2017年入选22个随机对照试验（包含43637名妇女），对MHT与安慰剂比较，发现MHT增加冠脉事件、卒中、静脉血栓栓塞风险；单独使用雌激素不增加冠脉事件，但增加卒中和静脉血栓栓塞风险。故不推荐MHT用于心血管疾病的一级和二级预防。

　　（1）2016年国际绝经协会（IMS）等国际知名学术组织联合发布的2016年版《绝经激素治疗的全球共识声明》推荐：60岁、近期绝经且无心血管疾病的女性患者，单独使用雌激素可减少冠心病和全因死亡率。不推荐60岁以上女性使用MHT预防冠心病。

　　（2）2017年美国临床内分泌医师学会（AACE）联合美国内分泌学学会（ACE）共同发布的更年期立场声明：有症状的绝经后女性若使用MHT需考虑冠心病的所有因素以及年龄、停经时间。经皮雌激素制剂减少血栓风险，可能降低卒中、冠心病风险。

　　（3）2017年绝会（NAMS）发布的《绝经期及绝经后女性激素治疗联合声明》：MHT可降低冠心病和全因死亡率，但增加深静脉血栓、卒中或乳腺癌风险；推荐“用于年龄60岁或绝经10年内且无基础疾病”的女性治疗绝经相关血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩相关症状和低骨量及骨质疏松症。不推荐MHT用于心脏的一级和二级预防。

　　（4）2017年美国预防服务工作组（USPSTF）发布的《激素治疗用于绝经后女性慢性病一级预防的推荐声明》：联合使用雌孕激素治疗增加浸润性乳腺癌、静脉血栓栓塞风险和冠心病风险，增加卒中、痴呆、胆囊疾病和尿失禁风险；单纯雌激素治疗增加卒中、痴呆、胆囊疾病、尿失禁和静脉血栓栓塞风险；不推荐MHT用于绝经后女性慢性疾病的一级预防。

　　综上，MHT预防绝经期女性心血管疾病缺乏大规模临床试验获益的支持。因此，绝经期女性如无绝经相关症状，不推荐单纯为预防心血管疾病使用MHT。