中央推进医保直接结算，缩短支付链条能否成为集采的又一利剑？

原标题：中央推进医保直接结算，缩短支付链条能否成为集采的又一利剑？

┃来源：中国医疗保险 梦瑶

3月5日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》正式发布，其中对于近两年关注度极高的集中带量采购制度改革，《意见》强调， 要深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，“推进医保基金与医药企业直接结算。”

“医保与医药企业直接结算”这一政策条款意味着，既然资金源头主要是医保基金，流动终点是医药企业，那么在医保和药企时间实现“一手交钱、一手交货”，无疑可以大幅提升货款支付效率，同时可以将医药资金流与医疗机构隔绝，降低药品购销领域的腐败风险。

其实，从国家组织药品集中采购试点开始，相关文件就出现了医保与企业直接结算的提法。此次在《意见》中进一步强调，或许意味着这项工作的进度将要加快。

是医改的需要，也是产业转型升级的需要

为什么在药品集中采购制度改革过程中，要推行“医保与医药企业直接结算”呢？我们可以从深化医药卫生体制改革和促进医药产业发展两个层面来分析。

在深化医药卫生体制改革层面，近几年，通过压缩药品流通环节、打击“带金销售”来遏制虚高药价一直是国家有关部门推动医改的主要“抓手”，而在这个过程中，推动支付方和供货方直接结算货款、缩短医药资金支付链条也是重要一步。一方面，能够从结算环节减少医药企业与医疗机构之间可能牵扯的利益往来，推动从源头上解决回扣和虚开发票问题；另一方面，也有利于强化医保部门对医保基金的管控，降低基金被不合理使用的风险。

而从医药产业发展的角度来考虑，从药品采购制度实行之初，医院拖欠药企费用的问题就一直长期存在，上到大型三甲医院，下到基层医疗卫生机构，“还旧账，欠新账”的问题十分普遍，回款周期短则3个月，长的甚至要一年。从浅层来看，医保直接结算有助于解决这个“拖欠”问题，将这部分一直被医院占用着的企业资金解放出来，减轻企业资金周转压力；而从深层来看，当这笔“拖欠”的问题得到解决，医药企业和医院之间的利益纠葛得以减少，就能够有更多的资金和精力投入到企业自身的创新研发和转型升级中。

放弃第三方，美国医保探索直接结算模式

谈到医保基金的药款结算，就不得不提一下曾经被学者和业内热议很久的 “药品福利管理模式”（PBM）了。

药品福利管理模式(PBM)源于美国，指专业化的第三方中介机构运用市场手段对医保药品费用支出进行管理，是多年来美国商业保险公司对医保基金控制的一种手段，以提高医保资金利用效率、控制医保费用为核心目标。而这里所说的第三方中介机构，就是指药品福利管理公司，其本质为介于保险方（医保）、医药服务提供方（医院）和药品供应方（药企）之间的管理协调机构，是美国特有经济体制下产生的以市场需求为导向的盈利性组织。

在早期，由于这些中介机构拥有专业的自动审核平台，能够充分发挥集约优势和专业化优势，为支付方拟定药品目录、提供保单处理、与药企谈判获得折扣等，实现对药品费用支出进行高效、准确的控制，从而使政府把这部分业务外包给第三方的模式日趋成型，进而节约医保基金。

不过， 随着这类第三方机构的规模不断扩大，有些情况下会为了自身的盈利，反而对医保控费形成了反向冲击。比如PBM公司在制定报销处方集和使用药品时，往往根据药企返点的多少来决定选择哪种药品，使得药企为了增加销量会竞相提供更多返点，同时为了弥补因返点费用而上调药品价格；又或者PBM公司在与药企谈判获得较低的药品报销价格后，会以更低的价格与医疗机构和药店交易从而赚取差价。所以现在，越来越多的研究认为PBM成为了药品上涨的根源之一。

在这种情况下，近日美国肯塔基州参议院通过法案，决定政府医保业务之一的Medicaid处方药业务不再交由PBM管理，而是由Medicaid监管部门直接与药店结算。这是美国联邦医保首次明确不再与PBM公司合作，主要由于该州Medicaid的支付压力较大，因而不得不尝试采取这种方式进行控费。虽然只是个例，但高度崇尚市场化运作的美国政府尚且开始希望“去中介化”，是否也透露出： 在医保这个公共服务属性很强的领域里，缩短支付链条、政府加强管控或将是未来的大势所趋。

医保全面介入集采，“提前预付”or“直接结算”

事实上，虽然“医保与医药企业直接结算”这项政策近两年才开始被反复提及，但在药品集采制度改革的道路上，相关部门一直在致力于解决药企货款不能按时结算的问题。

比如2015年国办发布的药品集采领域的重磅文件“7号文”