“健康中国”战略下，如何统筹使用基本医保基金和公共卫生服务资金？

来源：中国医疗保险

作者：应亚珍 首都医科大学国家医疗保障研究院

2月14日召开的中央全面深化改革委员会第十二次会议上，习近平同志强调 “要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”。2月25日发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》再次予以强调。这是对新时期健康领域管理理念和模式提出的新要求，为提升健康领域公共投入绩效指明了新路径，也是健康领域创新体制机制的重要课题。

2月14日召开的中央全面深化改革委员会第十二次会议上，习近平同志强调“要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”。2月25日发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》再次予以强调。这是对新时期健康领域管理理念和模式提出的新要求，为提升健康领域公共投入绩效指明了新路径，也是健康领域创新体制机制的重要课题。

本文拟从基本医疗保险基金与公共卫生资金使用的现状、“以人为本”的科学理念、“健康中国”战略以及医疗服务与公共卫生服务的内在关联性，论证资金统筹使用的必要性，从前期改革实践和典型地区经验论证资金统筹使用的可行性和有效性，并提出具体建议。

一、基本医疗保险与公共卫生服务筹资及使用现状

基本医疗保险基金规模与使用情况

截至2018年底，我国基本医保基金收入约2.1万亿元，支出近1.8万亿元，城镇职工医保和城乡居民医保住院实际报销比分别达到71.8%和56.1%。基本医保待遇支付范围包括参保人员政策范围内（即医保目录）的住院、普通门诊、门诊慢特病费用。起付标准、支付比例和最高支付限额在国家规定范围内由各地因地制宜制定。支付项目包括：国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围。不予支付的费用包括：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的和在境外就医的。

公共卫生服务资金规模与使用情况

公共卫生服务资金分为两大类：重大公共卫生服务项目补助资金（以下简称重大公卫项目资金）和基本公共卫生服务项目补助资金（以下简称基本公卫资金）。

重大公卫项目资金

重大公共卫生项目按立项主体分为中央财政立项和地方财政立项。中央财政负责全国范围内的重大公共卫生项目安排；多数省份根据中央重大公共卫生项目政策和实施情况，结合各省实际，有针对性地安排一些较为重要和迫切的地方重大公共卫生项目。这一资金主要投向重大疾病防治、妇幼卫生、能力建设等方面。

疾病防治类主要用于重点疾病的预防及救治等，涉及艾滋病、结核病、血吸虫病、鼠疫等多个重大疾病的防治以及国家免疫规划实施等。

妇幼卫生类主要针对妇女和儿童的预防保健、健康保障等项目，涉及农村孕产妇住院分娩补助，妇幼卫生综合及农村妇女“两癌”检查等。

能力建设类主要用于管理经办机构、医疗卫生机构的人员培训及设备购置等，涉及基层医保管理经办机构、农村卫生院、卫生应急、卫生监督等体系。

还有部分不能纳入以上类别的项目，如食品安全保障、为推进医改实施的配套项目（村卫生室实施基本药物制度专项补助、公立医院改革试点城市补助等）、地震灾后心理援助、医院管理督导等。

2003-2018年间，项目不断增加，资金投入持续扩大，其中中央财政补助地方资金规模超过3500亿。重大公卫项目的实施，对建立健全公共卫生服务体系、改善全体居民的健康状况方面发挥了积极作用。

基本公卫资金

2009年发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出逐步实现基本公共卫生服务均等化的目标，明确了基本公共卫生服务内容和规范。

2009年至今，基本公卫筹资水平不断提高，从年人均15元增加到2019年的69元，由各级财政分担筹资责任。期间，中央补助地方基本公卫资金累计2486亿元。“服务包”内容已从9大类21个项目扩展至12大类45个项目，用于建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和2型糖尿病等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等。在质量上也逐步改善，如高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理等开始系统化和规范化，城乡居民健康管理和公共卫生服务发生显著变化。

但由于各地经济发展水平、财政状况、医疗卫生资源状况和服务能力等差异，筹资和服务双重不足的问题较为突出；资金管理使用相对割裂也使得资金绩效不够理想，“预防为主”的卫生工作总方针并没有落实到位，“防治结合”的健康管理模式突破难、落地难、推广难。

二、统筹资金使用的必要性与可行性分析

符合以人为本理念和“健康中国”战略要求

《“健康中国2030”规划纲要》提出，“要从国家战略层面统筹解决关系健康的重大和长远问题”“把健康融入所有政策，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康”。这充分体现了以人为本的理念，把健康看作一个动态的、变化的过程，因此设立的制度、政策、措施均应围绕这个目标。 基本医保基金与公共卫生资金预算目标在根本上的同一性，是统筹资金使用的基本前提。统筹使用可有助于消除政策不协同、目标不趋同等问题，更好地实现以“人”为本，以支付为杠杆，促进健康管理融合、服务衔接，达成“不生病、少生病、晚生病、生小病”的健康绩效目标。

解决医防脱节、实现医防融合的有效路径

医防脱节是目前存在的突出问题。其主要表现为：一是一端（医疗）强一端（预防）弱。二是各自独立服务，各自形成补偿机制，医疗活动中提供公卫服务没有经费补偿，公卫服务中没法提供基本医疗服务。健康服务的融合性、连续性没有得到支付端的有力支撑。三是两者考核方式不协同。医疗服务提供方的利益与患者多少、病情轻重挂钩，患者数量多、病情重，收费越多。这完全与健康导向相悖。而公共卫生服务提供方能得到的经费是固定的，它往往更关心能不能通过部门考核、拿到经费。

导致这一现象的根本原因在于，医疗服务与公共卫生资金的利益机制不同、激励考核导向不同。医疗服务机构利益与服务提供挂钩，服务提供越多，收入越多，形成了“激励多提供服务”的内在机制。而公共卫生服务资金是定额分配的，服务多少与资金分配的关联度较弱，以服务数量和质量为导向的内在激励机制不足。

统筹资金使用并按服务人口进行资金总额预算，将扭转公共卫生资金分配固化、服务主体健康责任分割问题，实现医防融合。健康绩效将与服务提供方的利益完全一致。通过提供更有质量的公共卫生服务，减少疾病发生、轻症转重症等情形，减少供方的医疗服务成本，获取健康带来的经济收益。

因此，统筹健康服务的资金使用，是遵循基本医疗与公共卫生内在相关性、规律性的科学思维，也将更好地落实“以健康为导向”，考评相关管理部门、服务机构、服务人员的健康产出，实现绩效评价的整体化、系统化。

有利于资源配置整体效率提升

统筹资金使用不仅意味着服务环节的统筹，也能依据服务需求和绩效目标，统筹公共卫生与医疗服务的人财物资源配置。 一是在体系建设效率上。在统筹的思路下，可重新考量哪些公共卫生机构要单独设立？哪些服务资源（如医务人员、床位）配置做到“平战结合”？实现运行效率最大化，避免分割配置造成的投入负担、低效甚至负效应。同时，也有利于连续性和整合型的医疗服务体系构建。 二是在重大公卫项目与基本公卫的衔接上，做到“保障重点项目”与常态化公卫服务相衔接，解决基层机构在资金使用中的困惑。 三是有利于做实基层服务体系。通过资金分配的倾斜，在基层实现基本医疗和公卫服务的有机融合，调动基层服务积极性，夯实基层服务能力，更好地实现“保基本、强基层”的目标，落实“基层首诊、双向转诊”等分级诊疗体系建设。 四是减少信息化建设上的重复浪费。在缺乏统筹的情况下，部分信息系统各自搭建，不仅浪费资源，还易导致信息孤岛，信息共享难、管理协同难。

有利于健全医疗卫生补偿机制

医疗卫生机构身兼医疗服务和公共卫生服务双重职责。补偿渠道不统筹，理论上说会出现“重复交叉”“补偿缺失”等补偿问题。社会保险法第三十条规定“应当由公共卫生负担的”不纳入基本医保基金支付范围，“重复交叉”的现象从政策上当能避免。现实中，主要是后者。“补偿缺失”的情形主要有： 一是医疗活动中的公共卫生服务没有补偿。如临床医生开展诊疗服务时，进行健康教育、预防知识等宣讲，没有对应的劳务补偿。 二是医院采购的用于公共卫生的卫生材料，无从补偿。如这次新冠肺炎疫情中，定点医院都要采购超常规的隔离服、口罩、消毒水等大量防护用品。这些应该列入重大公共卫生项目支出，医院获得补偿的渠道并不顺畅。

地方实践已经证明了统筹使用的可行性和有效性

《国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（国办发〔2018〕67号）明确规定，重大公共卫生服务为中央财政事权，由中央财政承担支出责任；基本公共卫生服务与城乡居民基本医疗保险补助为中央与地方共同财政事权，由中央财政和地方财政共同承担支出责任，支出责任实行分档分担，且分档的划分和比例一致。由此看来， 统筹两项资金的使用，在预算安排上、事权划分上并无障碍，各地改革实践也印证了这一点。

在近年改革中，部分地区探索建立“健共体”的改革框架，统筹医保基金和基本公卫资金，实现“服务下沉”，以人群健康为目标，主动开展预防保健服务，取得了积极成效。如福建三明市以区域健康管护组织为载体，突出预防为主、医防融合，开展健康促进行动，推进慢性病一体化管理，健康促进经费可在成本中列支，建立了一套以健康为导向的内在激励机制。仅2018年，统筹包干基金就结余了1.36亿，实现了医患保多方共赢。

统筹健康资金使用是主要国家和典型地区的普遍共识和通行做法

许多国家采用了基本医疗和基本公卫服务统筹管理的模式。服务提供方可以通过“高水平”的健康维护获得更多的绩效奖励，形成了从预防为主完成公卫服务、节约医疗支出、提高全人群健康水平的良性循环。在立法上，典型国家均将公共卫生和基本医疗服务划归为基本健康权的服务包。如英国实行全科医生守门人制度，相当于地区健康的“CEO”，按人头预付，基于个体健康进行服务供给与管理，服务关口前移。荷兰实行捆绑支付，将公共卫生经费与医疗费用打包给多级服务团队。美国凯撒医疗集团模式将医保与服务方整合成同一利益主体，实现了疾病预防、医疗服务、医疗保险管理一体化，形成了全面健康管理系统。日本实行介护保险制度及家庭医生支援制度，将医疗服务延伸到家庭。 各国都很重视支付方式改革对服务供给的影响，最终目标则是提供高效的健康服务，提高资金使用绩效。不同形式的整合模式，其目标均围绕促进服务的协调和连续。

我国台湾地区实行全民健康保险制度，实现全民健保、政策统一、集中管理，被誉为亚洲地区的最佳典范之一。台湾民众的医疗基金统一由健康保险局管理，“三段五级”（类似于大陆的三级预防）中任何与健康有关的服务均由健保基金提供，覆盖了入院前的疾病预防、健康教育、住院医疗及出院后的康复锻炼、家庭日常护理等。其中，实施的家庭责任医师制度，内含：负责参保会员的疾病预防，成为会员的医疗守门员，提供一线医疗服务，负责高医疗品质和医患关系，承担财务责任（论人计酬、论人支付），为参保人提供从疾病预防、患病医疗到康复的便捷的、连续性的健保服务。

上述经验表明，公共卫生与医疗服务的系统性、连续性已得到大多数国家或地区的政策和管理认同，统筹资金使用是实现服务融合、责任一体化的重要途径。

三、统筹资金使用的对策建议

统筹资金使用的不同形式

实现基本医保基金与公卫资金统筹使用，可采取不同的形式。 按照力度不同，可采用的形式有两种：第一种是资金池合并，即把公共卫生资金与医保基金完全融合，统一管理使用，实现健康保障，而不仅是医疗保障。第二种是在资金使用安排上建立由政府牵头、相关部门构成的协调机制，统筹资金使用，实现无缝衔接。

理论上，第一种是比较理想的，也应是发展方向。 即建立中国健康保障制度，把资金支付权责、服务供给权责分别对口归并在对应部门。在未来最终统筹支付权责和服务供给权责，可能是提升健康绩效的最佳模式。但实现这一模式，要基于相关条件，需要一定时期的努力。从现阶段实际出发，建议先行采取以下措施，逐步加大统筹力度，最终实现健康保障制度落地。

实现资金统筹使用的几点建议

1.统筹健康领域发展规划

现代治理，规划先行。把原来分散在基本医保、公共卫生、医疗服务等各部分的规划，进行必要的整合，制定资金统筹使用下的规划目标，为统筹资金使用明确目标方向。

2.加大公共卫生筹资力度

筹资和服务的“双重”不足，是公共卫生领域的痛点。筹资不足则是导致服务不足的基础性成因。为此，增加公共卫生资金预算，作为确保统筹资金使用绩效的前提，是必须努力实现的。否则，“巧妇难为无米之炊”。

3.探索建立一体化补偿机制

积极总结各地“医共体”“健共体”建设经验，以其为载体推动建立财政补助、医保支付、公共卫生资金协同的一体化补偿机制，实现资金统筹使用，是较为现实、从理论层面和实践层面也可以论证其有效性的路径。

4.协同倾斜，强化基层全科医生能力培养

通过“提高对基层医疗机构的支付比例”，逐步推进门诊统筹，引导常见病、多发病留在基层，激励基层医生提升服务能力。同时，足额补偿公共卫生服务成本，激励基层医生开展健康教育和管理，促进基层医生角色从疾病治疗向疾病预防、健康促进转变。

“家庭医生”是统筹医保基金和公卫资金使用的基本落脚点。通过完整的支付政策，力推“家庭医生”签约，实现居民网格化管理和服务，当好居民健康和基金的“守门人”，提供连续的、一体化的基本医疗和公共卫生服务。

从当前看，可结合医保“两病”门诊用药保障和基层“两病”医防融合试点，深入探索政策衔接、资金统筹、服务协同。

5.明确健康导向，优化绩效考评机制

资金统筹使用，绩效需要综合衡量。应基于健康目标，改变以往“医”“防”不同的考核体系，制定任务清单、细化绩效指标等，加强工作指导和绩效考核。通过绩效考评，真正引导各级政府和相关部门坚持“关口前移、重心下沉、预防为主”。

6.整合信息平台为协同统筹提供数据支撑

要实现管理协同和资金统筹使用，离不开信息系统的互联互通、数据信息共享等现代技术支撑。整合信息平台需要下决心、定目标、肯投入。

依托“互联网+”、大数据分析等技术手段，通过统一数据标准、格式、架构、统计指标等，解决信息“孤岛”，统筹整合医疗服务、医疗保险和公共卫生信息资源，推进基本公共卫生、个人健康状况、医疗卫生服务、医疗保障待遇费用等数据互联互通，为政策制定、资金分配、监测监管、风险预警、科学研究等提供支撑。

原标题：以健康为导向 探索基本医保基金和公共卫生服务资金统筹使用