同样处方，自费越来越多，医保越报越少，原因竟然是这样......

联合出品：杭州市医疗保障局

策划：王龙兵 洪晓静

文：萧小陌 图：文卿

李阿姨身体不好，长年在一家门诊部吃中草药汤剂治病。本来她觉得中草药价格便宜，感觉吃了病情也有所好转。但最近，这中草药却吃出了烦心事.…

这天，开完药的李阿姨在楼下遛弯，和好姐妹张阿姨聊起来自己药费的事，拿着最近几个月的药费单子和张阿姨抱怨...

李阿姨听了张阿姨的话，带着自己的药费单到了A市医保稽查部门，希望稽查部门能够帮她查查原因。稽查人员接到反映后，开始了抽丝剥茧的调查工作。

稽查人员首先调取了这家门诊部张阿姨的医保结算数据，发现医保结算的中药处方明细和张阿姨拿来的处方明细不一致。张阿姨的处方上的中药饮片都属于医保目录甲类，都可以纳入医保支付，为什么医保结算少了这么多味中药饮片呢？稽查人员百思不得其解，决定深入开展调查工作。

稽查人员对这家门诊部进行了上门检查，这才揭开了其中的猫腻。

原来，A市医保为了加强中药饮片的使用管理，遏制医疗机构开大处方、大量使用贵重饮片的冲动，对医疗机构实施了全年总帖均费用的考核。但是该门诊部收费人员都会根据医生的处方查看每味中药饮片的用量和整张处方的帖均费用，如果有发现中药饮片的用量超过《药典》建议用量，或者整张处方的帖均费用超过40元，收费人员就会把医生的处方切分成两张，一张处方用于医保结算，另外一张处方就让参保人员自费结算。

就是因为这个原因，李阿姨的药费才变得越来越贵。

该门诊部的行为违反了《A市基本医疗保险服务协议书（医疗机构）》（2020版）的相关规定，医保部门对该门诊部作出责令整改处理，并要求其退还参保人员自费结算的中药饮片费用。

不久之后，张阿姨就拿到了门诊部退还的自费结算的药费。拿到钱的当天，张阿姨就和几个病友一起做了一面锦旗送到了A市医保部门，大红的锦旗上“热心为民，鱼水情深”八个金色大字分外耀眼！

小保温馨提示：如果大家遇到类似李阿姨这种药费激增的情况，一定要到医保部门进行核实，以免造成不必要的损失！