解决3个问题，做好医保精细化管理

┃来源：中国医疗保险 码万祺

8月14日，国家医保局发布第一批医保管理增效案例。

首批医保精细化管理案例为三个，包括：“1.河北规范省级医疗机构药品采购行为，从省属11家医院整改规范432个药品的采购行为，预计每年可节约采购资金9000余万元。2.内蒙古常态化考核管理药品集中采购工作，为治理药品网外采购、备而不采、供应保障不及时等问题建立药品集中采购常态化考核管理机制，坚持职责明晰、指标量化、定期通报、优胜劣汰等做法。3.广东珠海完善生育医疗费用支付方式，推动住院分娩医疗费用按病种、产前检查按人头付费，将顺产和剖腹产采取相同定额结算标准并逐年调整优化，实现全市剖腹产率由58下降到38.7%。这是一次重要开始。”

当八月中旬，在第三批国家药品带量采购即将正式发动之际，在2020年国家医保药品目录谈判已发布口径以后，我们看到国家医保局兑现建局之初所提出的“向改革要红利、向管理要效益”之庄重承诺！医保管理增效案例按连续批次发布，必将巩固改革成果、增强发展后劲，在医保系统上下促进形成管理增效的浓厚氛围。

诚然，在深化新医改进程中，我们近一二年已看到医保改革对三医联动的重要牵引、推动作用，而坚持、引导做好医保精细化管理是医保打铁、自身要硬的立场明志，也是医保系统“刀锋向内”改革的直接体现。在我们看来，褒扬医保精细化管理对落实中发5号文精神的意义甚至要超越药耗集中采购、支付改革等举措。

一、医保精细化管理针对明显问题要建立长效解决机制

关键意义是：管理、规律、明显问题、共同努力。

怎么体现管理？从首批医保精细化案例中褒扬珠海的做法可以看出，就是要穿透找到好的医保精细化管理经验及发挥作用的主体部门，可以到市、甚至到县。一是强调向医保精细化管理要实货、干货；二是找准局部创新、单位创新，及时肯定；三是寄希望于全体关注、学习。

怎么体现规律？第一，是充分调动发挥组织和人的能动性，医保精细化管理是顶层倡议和要求，也正依靠地方实践、表率。第二，是重视研究问题根源、方法策源地，从好的经验做法提炼科学性、可复制性；第三，是平衡理性与感性，改革者要不断抓取对内部和外部的认知。

明显问题在哪？从每个案例的干货内容来看，明显问题在于医保与医药、医疗的衔接合作关系，并在贯彻三医联动打破瓶颈的具体场景中有效互动。关于共同努力，医保精细化管理势必增加工作强度，需要各级部门增加人力投入、做强信息化建设，使管理工作有长期支撑。

二、医保精细化管理可围绕复杂问题找可行必要性

关键意义是：场景、抓手、复杂问题、创新效率。

在这里，我们举三个场景例子，均代表复杂问题。探讨以医保精细化管理的强大理论和目标为依据，通过创新提高效率，展现新时期中国特色医疗保障制度的突破、收敛、判断能力。

关于突破，我们在与医保范围有关的场景提两个建议。其一，我国每年患有先天小耳畸形的新生儿大约2500个，假如所有孩子都做手术也只有2500台，建议突破“医保范围不包括医美”的国际比较惯性思维，探索将该特殊疾病+特殊群体直接纳入医保享受政策范围内一定比例报销，理由：先天小耳畸形对参保人心理生理有终身伤害，该疾病是非遗传导致的罕见病，但通过积极正规救治的治愈率高，单病种费用明晰可控，且该疾病在全民参保人群中发病率极低。基本医保制度兼有社会福利内涵，对先天小耳畸形病的关注是开始，不是结束。

其二，内镜治疗被称为“超级微创”，在临床应用上是不新又新的技术，疗效可靠、效率较高，特别是“发现一例早癌，挽救一条生命，幸福一个家庭”，建议在医保支付的改革设计上予以倾斜。理由：通过建模分析，内镜治疗对相当数量病例治疗中所展现的成本效益评价总体好于其他临床治疗方案，促进其临床使用将节约医保基金和患者自付。内镜治疗又代表相对前沿的医学技术，同时有利于重症病预防。

关于收敛，我们在与医保定点医药机构方面提点看法。最近，各地医保部门陆续发布特药管理制度更新完善情况，也有一些地方试点建立重症慢病医保定点药房、药店体系，参保患者可从这些定点机构购买特药等药品。从医保精细化管理角度看，各地已对这些定点机构做出相比于普通定点机构更加严格、规范的一系列运营监管要求。我们提议：对重症慢病用药、特殊药品、罕见病用药等，都适宜纳入重症慢病医保定点药房、药店，在此接受规范、精细化的管理。理由：在重症慢病医保定点药房，既销售已纳入医保范围的重症慢病、特殊药品，同时销售尚未纳入医保范围的罕见病用药等，其意义在于增强群众用药可及性，增强发挥这些定点机构的制度规范红利，增强市场选择。

关于判断，我们关注到医保运行数据的同比以及环比。从医保精细化管理角度看，医保运行数据指标变化已处于实时监控下。从数据同比、环比情况，不仅看到本地区内部运行是否自然、异常，做到严肃、严格；也看到统筹地区之间的运行特点比较，摸排影响因素和科学逻辑。

三、医保精细化管理坚持为人民利益执掌强的底气

关键意义是：士气、势能、未来格局、人民利益。

关于士气与势能。医保精细化管理案例没有一个不牵扯各方利益变化，都凭动真格的改革志气、落地实效才登上台面，否则，岂不会招惹非议？用“撸起袖子加油干”、“头拱地嗷嗷叫”来形容做医保精细化管理的工作要求，也不为过。这必将振奋士气，在医保系统传递势能。

关于未来格局和人民利益，两者之间息息相关。未来格局对人民利益好，绝不局限于药品集中招采、医保目录谈判这些特别出彩的牛鼻子，必须是参保、筹资、待遇、支付、监管、经办等环节上的一体化勇进，特别更要关注医保扶贫。未来格局由这些工作相互支持、链成高效。

按照中发5号文精神，“着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题”，医保精细化管理是一场贯穿上下、左右的医保系统工作大考、长考。它鼓励地方在开展具体工作中探索精细化管理试验，为持续改革提供案例，逐步化解保障不充分、工作不充分、进步不平衡的一些问题。

在国家医保局倡议全系统医保精细化管理以前，我们总看到：改革先锋有动力，改革落后者有压力。而现在及将来，我们可期待：改革随继者有动力，改革先锋有压力。因为医保精细化管理总体水平只有上升这一条路，继续落后、相对落后皆没有出路，先锋也有很大压力。

原标题：国家医保局发布医保管理增效案例，影响深远、目标一致

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