医保改革加速，给医院带来的5大影响

┃来源：医学界智库

2020年1-5月医疗保险和生育保险主要指标与去年同期比较发现，医保基金收入下降明显，基金支出基本持平，基金结余与结余率全面下降，由此给医院的带来的“提示”是，DRG（疾病诊断相关分组）及DIP（病种分值付费）支付制度改革大势所趋，对医院的监管力度必然加大。

2020年1-5月医保主要指标数据分析

分析：

（1）参保总人数同期增长0.2%，基本保持较高的参保率。

（2）基金收入下降9.53%，降幅较大；其中，职工基本医疗保险下降11.75%，主要受疫情影响，国家医保局财政部税务总局《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的指导意见》（医保发〔2020〕6号），城乡居民基本医疗保险下降6.34%； 提示医保基金收入来源增幅收窄。

（3）基金支出基本持平，稍微降低0.82%， 提示医保基金刚性支出不减。

（4）在医保基金收窄和基金支出不减的双重压力下，医保基金结余及结余率大幅下降， 提示医保基金紧张。

（5）卫生统计信息中心《2020年1-4月全国二级以上公立医院病人费用情况》显示，次均门诊费用全国三级公立医院，按当年价格上涨15.7%，二级公立医院按当年价格同比上涨14.5%，人均住院费用与去年同期比较，全国三级公立医院按当年价格上涨5.2%，二级公立医院按当年价格同比上涨4.5%。

医保制度改革必然加速

医保基金的有限性决定，面对医疗费用增幅较快的现实，医保制度改革必然加速。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，明确指出，要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

其强调，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。其要求，促进医疗服务能力提升。

规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）指出，医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。其强调，完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。

医保制度改革大势所趋，对医院必将带来5大影响。

给医院带来的5大影响

第一大影响：收入增幅遇到“天花板”瓶颈

医保支付制度改革紧锣密鼓，DRG及DIP“预付费制度”推行，医院收入增幅受控，疫情的影响和冲击，居民收入下降，就医习惯发生变化，医院收入增幅将会遇到“天花板”瓶颈。

第二大影响：医保结算支付率下降

随着医保监管力度加大，推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。

建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。对医院规范医疗提出了更高的要求，不合规的医疗服务行为将会面临“拒付”或“罚款”，医保实际结算支付率将会下降。

第三大影响：医疗服务能力提升

医保支付制度改革，DRG也好，DIP也好，基于“价值医疗”，向价值买单，原来传统的靠“以药补医、以材补医、以检查补医”时代，随着医疗行业纠风的加力，将会一去不复返，对医疗服务能力提升带来更大的挑战。

第四大影响：成本核算与管控

医保支付支付改革，DRG及DIP实行“预付费制度”，收入设定了封顶线，在有限的收入中，进行收入结构调整，加强成本核算，精准进行成本管控，才能获得合理的收益。为此，对传统的粗放式发展模式，对医院成本核算与管控挑战大增。

第五大影响：绩效考核方案调整

医改新时代，面对医保制度改革发力，面对公立医院绩效考核全面推行，面对全国公立医院“巡查”启动，医院与收入挂钩的绩效方案，政策风险丛生，内部绩效考核方案需要大调整，效能积分法绩效管理模式，实行积分制，构建符合医疗行业特点的多维度绩效考核指标框架体系，适应医改新政，充分调动医务人员的积极性，实现医院发展可持续性。

总之，“一叶知秋”，从医保数据分析可以看出，医保基金管控将会从紧从严，医院需要了解当地医保状况，把医保风险共担的经济压力，控制在医院可承受的范围内，需要精益运营管理下“真功”。