改变割裂现状，医保如何实现与医疗的价值共创？

来源：中国医疗保险

作者：张 研 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院

医疗保障体系与医疗服务供给体系间的结构性摩擦引发患者医疗服务利用无序、参保人疾病经济负担居高不下。由于自由择医政策下参保患者需自行承担因就诊机构选择失误而带来的经济与健康风险，进而倾向选择高级别医疗机构就诊。应考虑设计基于结局风险分担的医保创新支付，通过衔接服务质量与费用支付，推动医疗-医保的价值共创，引导患者基层首诊。医保的支付改革应整合医疗服务质量，从保险业务管理提升到健康服务体系治理，开展基于结局风险分担的甄别性支付，重点探索特定情境下的按绩效支付方式。

推动医疗、医药和医保的协同联动，建立分级诊疗体系是当前医药卫生体制改革的核心策略，其中支付方式改革被认为是推进医疗保障体系与医疗服务供给体系协同联动的重要抓手。

以价值为基础的医保创新支付是新时期医保改革的重点。

医保创新支付在2019年的医保药品谈判中发挥了关键作用，其财务风险分担协议促使高值药品得以准入医保，产生了广泛的社会价值。

面对医疗与医保的割裂问题，如何通过支付方式改革推进分级诊疗体系建设，实现医疗-医保价值共创，也是医保创新支付亟需探索的内容。

1 医疗服务供给体系与

医疗保障体系间的结构性摩擦

自推行新医改以来，我国医疗保障体系与医疗服务供给体系均取得了长足发展：医疗保障体系逐渐建设成为覆盖人口广、保障需求丰富、制度衔接有序、保障水平较高的多层次医疗保障体系，个人自付费用也下降至世界卫生组织推荐的30%以下；医疗服务供给体系的发展表现为卫生资源极速增长与优质服务能力快速提升。尽管如此，人们的疾病经济负担居高不下，优质医疗资源供不应求现象依然突出，其症结就在于医疗服务供给体系与医疗保障体系间存在负向的结构性摩擦[1]。

结构性摩擦指复杂系统中要素或子系统间产生的系统性反馈作用,医疗服务供给体系与医疗保障体系之间的负向摩擦源于两系统目标不一致、发展不兼容。医疗服务体系关注服务的供给与系统自身发展，忽视了服务的成本和系统价值，如追求高精尖的技术与设备投入、关注技术效率忽视配置效率等，由此对医保造成的影响包括冲击医保报销目录、刺激医疗费用快速上涨；医疗保障体系基于保险业务的管理职责，关注基金的安全与受益面，容易忽视其对医疗机构间、供需适配间的引导作用，如关注机构个体与服务单元的费用支付而未能甄别其服务质量、关注医保欺诈而忽视了过度服务、重在事后审核而对事前引导不足，对医疗的刺激主要表现为需方的过度需求与供方的过度供给[2]。

两系统间长期的负向摩擦在一定程度上推动了当前医疗服务供给混乱、医疗服务利用失衡、人均医疗费用增长过快。2010-2019年全国基层医疗机构诊疗人次年增长率为2.55%，同期医院的这一数字为7.30%；再看住院人次方面，基层住院人次年增长率为0.93%，而医院住院人次的年增长率则高达9.29%；与之相对应的，是近五年人均自负卫生费用年增长率为10.77%，高于年人均消费性支出9.92%的年增长率[3]（见表1）。

在整个健康服务系统中，医疗保障体系不仅事关筹资，也要通过影响供需双方行为去积极引导资源合理配置。我国当前的医疗服务供给体系是以医院和专科医生为中心，卫生资源配置呈“倒三角”结构，供需关系严重不平衡。造成资源配置失衡的原因有很多，支付方式改革不到位也或为诱因之一。目前多数地区仍然实行按项目付费为主的支付机制。按项目付费属于非价值驱动型的支付设计，在当前市场化机制尚未形成、医生劳务价值得不到真正体现的情况下，可能诱导医疗机构、医生实施“搭售”行为的不当激励。作为衔接医疗与医保的重要桥梁，医疗机构在代理群众健康的同时也在不断追求收益最大化，按项目付费下其利益最优策略就是通过规模扩张和搭配产品、服务来带动医院收益增长。人民群众追求的是就诊体验与治疗结局，但市场化改革不到位的情况下很多人都出现了“用服务数量评价服务质量”的观点，进一步刺激了医院的供给扩张。

医疗-医保割裂问题由来已久，两方价值理解不同，评估价值的方法和重点也不一样，各自改革多聚焦系统内部，彼此缺乏互动。医保对于医疗服务的无甄别支付很难促使医疗关注质量，而缺乏支付方式改革的支撑，医疗服务供给体系也无法解决激励不当的根源性问题[5]。

2 医保支付设计与分级诊疗制度建设

医疗服务供给体系的目标是在特定条件下为人们提供适宜的健康服务，实现既有卫生资源的效用最大化。分级诊疗制度是基于人群疾病的发生发展规律，遵从“按需适配”原则下的有效供给模式。分级诊疗服务体系已被全世界认可为最具效率，且成本与质量兼顾的服务供给体系设计[6]。为保障所有群众都能获取适宜的医疗服务，政府需要引导群众选择与其疾病严重程度相对应的医疗机构就诊，但由于人们大多缺乏专业医疗知识，无法判定所患疾病的严重程度，此时就需要有医生帮助他们去做初步判断，引导其选择适宜的机构就诊。分级诊疗制度就是期望通过“基层首诊+双向转诊”，引导群众有序就医、按需就诊。

分级诊疗制度设计下会衍生出一类新的服务利用群体，即分诊失误导致的跨层级就诊人群，如转诊患者、跨级住院患者。在分级诊疗制度下，参保患者完全依托基层医生初诊分流，但由于疾病发展或基层诊疗能力不足，可能出现部分患者在基层无法被治愈再转诊至上级医疗机构。如果此时上级机构缺乏连续性服务，没有采集和利用患者的首诊数据，完全将其视为新入院患者来提供服务，不仅会造成服务割裂或重复服务，还会让患者在面对病情延误、时间损耗的同时，承担更多的费用损失。

这样的现象在我国农村地区正在发生。本团队在2014年对398名呼吸系统乡县再入院患者两级就诊病历进行核查时发现，69.5%（277人）的患者1周内在乡县两级机构做了X光（或CT）检查[7]，跨级就诊患者的就诊费用与直接县级就诊费用水平没有统计学差异[8]；2012年李伯阳博士通过专家病历评判，测算出呼吸系统患者乡县重复检查费用占县级实际检查费用的19.19%[9]，即首诊原因导致的跨级就诊患者比直接去县级医院就诊患者花费更多。

这样的就诊经历会引发参保患者的强烈不满，失去对基层医疗机构的信任，他们再接受治疗时很有可能会放弃分级诊疗，直接选择高级别医疗机构。本团队2019年的实证研究表明，乡县跨级住院患者次年直接选择县医院住院的概率提高了70.1%[8]。团队经过对3个县区连续6年的医保报销数据研究发现，农村跨层级再入院患者占住院总量的5%左右[7]，这种重复就诊会引发聚集效应和累积效应，其家人也会倾向直接选择高级别医疗机构，通过承受更高的经济负担来避免疾病延误的风险，导致趋高就诊人群逐年增多。分级诊疗制度若想真正落地实现，迫切需要消除层级间重复服务，在保障首诊患者服务质量的同时提高其就诊体验，凸显出基层首诊便捷价廉等优势，引导人们有序就医。

3 医保创新支付设计

支付方式是医保作为服务购买者的核心工具，可以通过影响供需双方行为来决定卫生资源的供给效能。我国医保支付方式逐年完善，已由最初根据投入和成本核定的按项目付费，转向以产出活动为主的按病种、按床日和DRG付费模式，并尝试向以绩效为导向的支付方式发展。当前医保以总额控制为基础，以协商谈判和经济风险共担机制为核心，主体仍是以控费为目的的被动补偿，采取对医疗结果无甄别支付，关注医疗机构的服务项目与服务过程，即使是DRG付费也缺少对服务结果或质量的判断。这种无甄别支付一方面会诱导过度医疗，另一方面会引发多机构间的重复支付。当前医保基金的管理侧重对骗保行为的监管，对医疗服务的必要性和有效性未做甄别，加之不同层级医疗机构间信息整合与服务协作仍处初级阶段且彼此利益互斥，机构内的诱导医疗与机构间的重复服务均处较高水平。

传统的医保支付方式改革难以缓解医疗-医保间的结构性摩擦，医保创新支付正是促进两系统彼此优化、激发良性互动的重要切入点。医保创新支付又称基于价值的医保支付，需整合服务的成本、结局及患者体验，追求更广泛的社会价值[10]。医保创新支付从形式上可分为财务风险分担协议、结局风险分担协议和增值协议三类，财务风险分担协议旨在提高成本的可预测性，与治疗结果无关，常见于新药谈判；增值协议是为客户或支付者提供附属服务或产品，以确保患者更优的体验，如在医疗服务基础上提供教育、培训或物流支持；结局风险分担协议又称结果导向协议，将支付与临床疗效挂钩。目前医保创新支付大多是基于财务风险的方案，但有逐渐向基于结局方案发展的趋势。

基于结局风险分担的创新支付改革，可以被理解成一种在传统支付方式下整合医疗服务质量的甄别性支付。基于结局风险分担的医保创新支付现阶段发展较为缓慢，其应用场景主要有两类，一是应用于新药谈判，对于现有证据不足但临床迫切需要的药品（如目前比较关注的新冠肺炎特效药品），可以按照设定价格支付一定时间，时间结束后再根据临床结局决定医保支付的最终标准，调整报销标准。二是基于医疗服务质量考核结果的支付，即按照临床治疗结果确定最后支付的标准，当前应用较多的是特定疾病下的按绩效付费。广州市2010年针对肺癌患者的高价靶向治疗药物提出了医保补偿方案，按照治疗后3、6、12个月的病情发展核定药品报销水准；浙江省2017年推出的肝移植手术补偿方案，出院补偿70%，然后根据患者术后一、三年存活情况追加补偿医疗机构，并在五年后根据患者生存情况、医疗质量、费用负担等因素对医疗机构进行绩效评价，予以相应激励[11]。

4 以分级诊疗为导向

的医保创新支付设计

4.1

树立起健康服务治理的医保管理思维

医疗保险体系的基本功能之一就是引导医疗服务供给体系建设，如美国平价医疗法案催生出的责任制医疗组织、英国国家医疗服务体系下的家庭医生制度等，职责中都涵盖了健康服务治理。新成立的国家医疗保障局也被赋予了统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”政策和监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等职能和职责。作为行政管理部门，要转变思维，从业务管理提升到对健康服务治理的层次，将医疗体系发展目标纳入医保管理，从而提升医保健康治理的主动性与积极性。

此外，要正视医保对医疗服务供给体系的引导职责，在既有关注服务数量、患者反应性的管理目标以外，还要关注医保对医疗服务成本和治疗结局的影响，主动探索价值导向的医保战略性购买。医保创新支付与一般支付方式的区别在于支付基准的确定，它是基于服务结果而非资源消耗或产出支付费用，常见思路包括：（1）控制成本而非费用，调整结余分配的导向，引导机构从成本控制中获取收益，而非当前这种通过规模扩张实现效益增长，如澳大利亚的区域人头总额预算支付制度，在辖区既定的人头费率下，全科医生可以通过减少辖区人群就诊而获得更高的结余奖励；（2）对服务的质量而非数量进行补偿，即通过甄别服务有效性确定支付标准，如前文所述浙江省的肝移植手术补偿方案；（3）关注健康改善而非疾病应对，保险支付的对象重点应是治疗后的健康改善结果，弱化治疗中的过程与手段，消减服务供给过程中“高精尖”等大处方问题；（4）追求公平、就诊体验等其他社会价值，如新药的医保谈判促进医疗服务公平性、精细化的筹资补偿机制满足不同人群需求等。

4.2

从单机构支付向系统支付转变

医疗机构单体规模扩张是导致服务供给失衡与浪费的主要动因，其桎梏在于机构间没有形成激励相容。创新性支付不只关注费用控制，同时还要着眼于引入激励机制和合理预期，适合作用于长期费用控制，其核心是通过设计激励机制调动供需双方的积极性与创造性，将不同利益相关者目标矫正一致，实现激励相容。

创新的激励机制可以借助委托-代理理论或公共契约实现利益捆绑，通过医保的补偿审核、结余分配来转变供方行为，在确保向患者提供优质服务的同时提高卫生系统运作效率，实现社会福利最大化；引导医疗机构追求奖励性收入而非服务收益，从医疗服务成本核算的视角，绩效奖励的经济效用是服务收益的五倍以上，明确医保支付的奖励机制会大大激发医疗机构追求合理收益，荷兰的捆绑支付、新加坡面向医疗集团的总额支付、安徽省阜南县的医共体总额预算付费等，都是通过层级机构的利益捆绑促进机构间服务协作，消除机构间重复服务。建议在现有三大目录约束性补偿的基础上，增加奖励性补偿，激发供方的服务活力。

4.3

探索必要的服务过程或流程的甄别性支付

医疗服务具有极强的专业性，医保系统的人力与技术基础又非常有限，很长一段时间，医保支付都难以切入具体的医疗服务，只能选择在机构总额预算支付基础上基于数量核算的约束性补偿，配以抽检医疗服务的审核奖惩。运用支付方式来引导和测评医疗服务提供方的行为和服务结果，是医保撬动医疗服务供给体系内部治理的关键举措。随着信息化与大数据的发展，深入医疗服务流程与过程的医保监管正在成为现实。如美国商业医保对于再入院患者仅支付固定费率的95%，默认其可以通过连续首次住院服务减少服务支出。建议借助大数据开发甄别技术，选择结局依赖性强、便于核查的特定行为作为甄别标准，从而实现整合服务质量的创新支付。

4.4

着眼于服务结果的按绩效支付方式

按绩效支付是基于结果的第四代支付方式，是基于产出与活动支付的升级，其核心是依据卫生服务提供者的工作绩效支付医保费用。这里的工作绩效，可以是健康结局、服务质量、服务成本效益，也可以是医疗服务供给的其他目标。按绩效支付方式需建立一套科学合理、可操作性强的绩效评价指标体系，以及完善的绩效考核机制，从而实现对服务结果的合理支付。因其特点是将支付和服务质量相结合，在一定价值判断下构建评价体系，明确医保的奖励与惩罚，所以相较其他支付设计更为复杂，需要深入医疗服务的质量评价、同时考虑特定情境下的多维价值判断，如服务的可及性、适宜性、便捷性等。以浙江省的肝移植手术补偿设计为例，需要明确疾病具体的适应症、患者年龄及疾病预后的影响、医疗机构的服务能力等多个因素，还需要建立起一套涵盖患者生存情况、医疗质量、费用负担的医疗机构绩效评价框架，且该方案还要随着技术发展逐步调整。按绩效支付需要大量的专业技术支撑，探索这种支付，一般会基于特定的疾病或健康状况，从可操作的敏感绩效（质量）指标入手，同时考虑与其他支付方式联合使用。 （ZGYLBX2020-7）

原标题：整合医疗服务质量的医保创新支付设计探讨

【参考文献】

[1]张研,张亮,叶婷.医疗保障体系与服务供给体系的摩擦与整合[J].中国卫生经济，2017,36(1):21-23.

[2]陈迎春.农村住院服务过度需求，不合理入院的测量与管理研究[M].北京:科学出版社,2014.

[3]国家卫生健康委员会.中国卫生健康统计年鉴2019[M].北京:中国协和医科大学出版社.

[4]茅雯辉,陈文.捆绑支付及其对我国医疗支付方式改革的启示[J].中国卫生资源，2016,19(11):528-532.

[5]张研,唐文熙,张亮.新型农村合作医疗多机构间无甄别支付的现状研究[J].中国卫生经济,2013,32(4):37-39.

[6]张研,张亮.县乡服务协作在分级诊疗中的关键作用[J].中国医院管理,2018,38(8):11-13.

[7]张研.我国农村地区跨级住院服务整合评价与机制研究[D].华中科技大学,2015.

[8]NiuYadong, Zhang Liang, ZHANG Yan. Can Unsuccessful Treatment in Primary Medical Institutions Inf luence Patients’ Choice? An Empirical Study from China[ J].BMJ Open, 2019(1).

[9]李伯阳.农村基本医疗服务网络中的纵向连续性医疗服务质量研究[D].华中科技大学,2012.

[10]艾丹丹,陈辰,吴婷婷,等.价值医疗背景下创新药品的定价和支付模式综述[J].中国卫生经济,2020,39(3):77-79.

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