欺诈骗保举报有奖，有人获奖励1.9万元

┃来源：掌上春城 中国医疗保险

近日，记者从云南省医疗保障局了解到，该局近日按规定兑现欺诈骗保奖励资金1.9万元给举报人王某某，感谢其对云南省打击定点医疗机构欺诈骗保行为所作出的有益贡献。

举报人王某某举报某医疗机构存在使用无资质医务人员，为参保人员提供医疗服务的行为，云南省医保局依据举报人提供的线索，经实地稽查发现该医疗机构违规行为属实，作出拒付违规费用189.98万元，并解除医保服务协议的处罚决定。同时根据《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，向王某某 兑现欺诈骗保举报奖励1.9万元。

据了解，为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金，国家医疗保障局办公室、财政部办公厅制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，明确统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励， 最高额度10万元。

举报之前先了解下面7点：

哪些行为是欺诈骗保，可以举报

欺诈骗保的举报对象主要有医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等，具体有：

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的；

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

如何举报

公民、法人或其他社会组织都可以作为举报人，通过国家与各地方公开的电话、微信等方式来举报，当地如果开通了网站、邮箱、电子邮箱、APP、公共服务信息平台等举报渠道的，也可利用这些方式来举报。

举报人可通过单一渠道举报，也可以通过渠道举报；可直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。

参保人可以通过以下3种方式举报欺诈骗保：

（2）微信，进入国家医保局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报；

（3）写信，将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或各地医保局。

举报是否需要真实身份信息

举报人可实名举报，也可匿名举报。不过如果举报人希望获得举报奖励，可以提供一些能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

如何获得奖励

举报人的举报事项如果 同时符合下列条件，医保部门可以给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

这两类人可以获得更高的奖励：

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。

这类人不在奖励范围内：

医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员。

奖励有多少钱

按查实欺诈骗保金额的一定比例来对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，原则上采用非现金方式支付。

处理时限

医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

严禁虚假举报

举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。