专访 | 门诊共济改革是“待遇提升”吗？为啥要动个人账户的“钱”？

来源：中国劳动保障报

作者：张赢方

近日，国家医保局起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），向社会公开征求意见。《征求意见稿》的重要性和必要性有何体现？建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的关键环节是什么？有哪些具体的对策建议？带着这些问题，记者近日进行了采访。

积极稳妥自上而下，权益置换提升待遇

记者：《征求意见稿》的重要意义体现在哪？

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室主任、研究员王宗凡：《征求意见稿》提出了渐进式提升门诊保障水平和公平性的基本思路，即建立普惠的、费用为基础的普通门诊统筹及扩大现有的门诊特病慢病病种范围，逐步提升门诊统筹待遇水平。而提升门诊统筹待遇水平的资金主要来源于腾出部分个人账户划入的资金置换成门诊统筹。

江苏省南通市医保局副局长顾忠贤：《征求意见稿》对门诊共济制度的改革是通过顶层设计、自上而下、整体推进的，避免了各地政策的碎片化。在这方面，各地也做了积极探索。比如，在减少个人账户划入比例方面，南通市在2016年和2018年分别降低了0.5个百分点。但是，进一步下调划入比例，对统筹地区而言会遇到较大阻力。因此，在国家层面统一改革，才更有利于门诊共济制度的统筹推进。

本次改革坚持了既积极又稳妥的原则。“积极”是指对于职工医保个人账户这一历史产物，已经到了非改不可的程度，国家医保局出台的改革措施顺应了形势要求，十分必要；“稳妥”是指本次改革的力度充分考虑到了各方面的承受能力，采取了继续保留个人缴纳部分划入个人账户的过渡性办法，有利于减少改革阻力。

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜：《征求意见稿》是对《关于深化医疗保障制度改革的意见》中所提出的“改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的具体部署。

从制度演变来看，推进职工医保个人账户改革有其深刻的制度改革背景。1998年，我国通过“统筹+个账”的板块式制度设计建立职工医疗保险制度，主要原因在于提高职工参保缴费的积极性，因此，个人账户在建制初期有力推动了“全民医保”制度体系发展。但医疗保险解决的是参保人的即期医疗风险问题，不具备远期储蓄功能，个账累积过多会削弱医保基金即期互济能力。推动医保个人账户改革渐渐被纳入医改顶层设计。

激活个账资金，补齐门诊保障短板

记者：从实践情况来看，改革个人账户，建立健全门诊共济保障机制，意在破解现实中面临的哪些问题？

王宗凡：统账结合的职工医保以保障住院为重点，门诊保障主要通过没有互助共济功能的个人账户来实现。目前，门诊保障不足问题日渐凸显，已经成为职工医保制度的短板。此次《征求意见稿》无疑是在补齐制度短板上迈出的重要一步。

廖藏宜：从我国职工医保基金的结余状况来看，出现了结构性失衡和配置不合理问题。在职工医保基金收入占比中，社会统筹部分占4.8%，个人账户占3.2%，导致解决医疗即期风险的社会统筹基金不够，而个账积累过多。以国家医保局披露的数据为例，截至2019年末，我国职工医保个人账户当期结余1000.96亿元，累计结余8277亿元，庞大的沉淀基金难以有效发挥医保的风险互济保障功能。同时，从个人账户的实际使用来看，年轻人用的少、积累多，而老年人用的多、还不够，从个账基金使用的内部配置来看是不合理的。

如果个人账户积累过多，也会给医保基金带来监督管理压力。比如，对那些虚刷、空刷、套刷医保卡等行为，个账改革一定程度上能够减少基金浪费，压缩欺诈骗保空间。

此外，目前我国基本医保的开源空间已经不大，随着我国疾病谱的变化、老龄化趋势日益严重、个人健康管理意识逐步提升，基本医保又面临较大的支出压力。因此，改革个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，势在必行。

职工医保个账改革有很重要的现实意义，有助于从供给侧层面激活医保个账沉淀资金的使用效率，门诊统筹制度的建立将提高参保人的待遇保障水平，减轻参保人的门诊医疗负担，也会降低小病住院、挂床住院等不合理医疗行为发生频率，进而实现职工基本医保制度的公平和可持续发展。

强化基层医疗服务支撑，控费同时促进国民健康

记者：您认为，门诊共济保障机制建立健全的关键环节是什么？

王宗凡：我认为，门诊共济建立健全面临着来自医疗服务供给侧的较大挑战，如果没有强有力的基层医疗服务支撑，广大职工或不能被逐步引导到基层就医，而是延续目前倾向于去高等级医院就医的趋势，门诊统筹将面临较大的支付风险，很难可持续发展。因此，提升基层医疗服务能力是门诊统筹建立健全的关键环节。

顾忠贤：门诊共济保障机制的构建要着重做好政策和待遇的衔接。通过改革，划入统筹基金的资金增加，基金盘子加大，统筹共济能力增强，此时，门诊统筹尤其要做好政策衔接。

南通市目前职工门诊统筹年度限额标准为4000元，在职职工报销比例为70%，退休职工为80%。在本次改革后，年度限额标准要在现有基础上进行较大幅度提高，确保广大参保职工在个人账户减少的前提下，门诊待遇明显提升，与此同时，门诊特殊病的数量和待遇也要作出调整。

同时，建议本项改革办法要及早落地。个人账户的划入与医保统筹待遇调整是密不可分、相互交融的，1月1日又是政策调整的窗口期，建议国家层面抓紧推进改革，及早下发文件，以利于各地做好政策衔接以及医保信息系统的调整。

记者：对于个人账户改革和门诊共济保障机制的建立健全，还有哪些具体的对策建议？

王宗凡：门诊统筹的建立，其意义不仅是化解门诊费用的风险，还可以打开从疾病费用保障向促进健康管理延伸的关键之门，也就是可以通过逐步推进基层首诊、按人头付费的管理和支付机制建设，引导基层医生积极开展健康管理和慢病管理，从源头促进国民健康，同时控制医疗费用增长，提升医保基金使用效率。因此，建立健全门诊共济保障机制，不应仅停留在门诊费用保障上，而应该进一步向促进健康管理延伸，助力健康中国建设。

顾忠贤：在提高门诊统筹的同时，建议探索推广医疗机构门诊处方在定点药店的取药配送服务。客观来说，随着个人账户划入比例的减少，今后个人账户到药店购买药品的资金会减少，目前定点药店的便利性是显而易见的，需要鼓励门诊处方的外购，发挥定点药店点多面广的优势，为广大参保人员提高医药最后一百米的服务，也可以通过增强定点医药机构自身积极性，发展互联网配送的增值服务。

同时，建议探索明确个人账户历年结余可以购买商业补充保险。从各地的情况看，个人账户累计结余均比较多，历年结余购买商业补充保险是充分发挥结余基金效率，建立多层次医疗保障体系的重要途径，实践也证明其效果很好。《征求意见稿》虽然提到了个人账户历年结余可用于社会保险的缴费以及家庭共享等，但是没有明确是否可以购买商业补充保险，建议应明确支持鼓励购买商业补充保险，这与《关于深化医疗保障制度改革的意见》的要求是一致的。

廖藏宜：在具体推进过程中，我认为各统筹区要做好以下三方面工作。

一是个账改革涉及到职工参保人的切身利益，各统筹区前期要做好充分调研、政策宣传和舆论引导，将改革的负面影响降低到最小。 二是在改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换过程中，要解决好职工参保人的待遇衔接问题，保障改革前后参保人合理的个账使用范围、正常的购药需求和待遇享受水平不降低，实现制度改革的平稳过渡。 三是以缓和式、渐进式策略做好改革试点，在试点期间充分考虑各类影响因素，并在此基础上进行普通门诊、门诊慢病特病、门诊大病、家庭共济、商业医疗险、长期护理保险等使用范围的制度创新探索，从而有效实现职工医保个人账户的权益置换。