6个创新4个着力点，打造以信用管理为基础的医保基金监管新格局

来源：中国医疗保险

作者：龚忆莼 上海市医疗保险协会副秘书长

为深入学习贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）精神，建立管用高效的医保支付机制，受国家医保局委托，《中国医疗保险》杂志社针对《意见》中的社会关注度较高、影响面较广的焦点问题召开系列研讨会。第四期研讨会以“ 加快推进医疗保障信用体系建设”为主题，会上上海市医疗保险协会副秘书长龚忆莼从探索医保信用管理的新模式、新机制，与完善医保信用管理的对策两个大方面，对如何加强医保基金管理作出了阐述。

一、构建医保基金监管新格局是创新之举

国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。这是对医保基金监管模式最完整的诠释，也是医保基金监管体制机制的全面创新。

医保基金管理历来是医保管理的重中之重，关系到医保基金的正确使用及收支平衡，也事关医保制度的高质量和可持续发展。医保基金监管也是医保管理的难中之难，不仅存在着体制和机制上的诸多障碍，现有能力也往往难以应对面广量大的监管重负。国家医保局成立后，针对严峻的医保基金监管形势，认真贯彻党和国家有关打击欺诈骗保和维护基金安全的精神，采取智能监控、部门联动、飞行检查、社会宣传等一系列强有力措施，形成前所未有的医保基金严管态势并取得了显著成效，从而为构建医保基金监管新格局打下扎实基础。

医保基金监管引入信用管理机制，无疑是医保基金监管新格局中的一大亮点。它改变了原来主要依靠医保部门单方面监管和单一处罚手段的局限性，通过医保信用体系的联合激励和联合惩戒措施，增强医药机构、医护人员等信用主体的自律和自我约束，从而在更广泛的领域建立起医保基金监管的安全网，也有利于推进医保治理体系和治理能力的现代化。

二、探索医保信用管理的新模式、新机制

自2019年5月国家医保局在全国开展医保基金监管信用体系建设试点以来，各试点地区立足本地，聚焦创新，把握信用管理内在规律，积极探索创新医保信用管理的新思路、新途径和新方法，展现出“ 六个创新”，为医保信用体系建设开拓了路子，创造了经验。

1.创新信用管理制度，全面规范医保信用管理。试点地区普遍制定了医保信用管理办法，明确了信息归集、信用评价、信用公示、异议申请、信用修复、守信激励与失信惩戒等主要事项，并针对不同信用主体，形成了一系列配套制度。

2.创新信用评价指标体系，综合反映主体信用状况。信用评价指标是整个医保信用管理体系的核心。试点地区针对不同的信用主体制定了对应的信用评价指标。结合医保行政执法、协议管理、反欺诈骗保、智能监控和支付方式改革，注重每项指标的实际作用及可操作性，广泛征求意见并反复进行调整，进行大样本和多轮次的模拟运作，以确保信用指标客观真实可行。

3.创新信用评价指标应用，明确并落实奖惩措施。守信激励和失信惩戒机制是社会信用体系运行的核心机制。试点地区对医疗机构的激励措施包括总控指标、基金拨付、年度考核给予倾斜，减少日常监管频次；惩戒措施包括减少总控指标、限制病种结算范围、加大日常检查力度和强度等。对零售药店的激励措施包括实施“绿色通道”、“容缺受理”、减少日常监管频次；惩戒措施包括加大检查力度和强度等。此外，对医师护师药师和参保人等也制定了相应的奖惩措施。

4.创新信用管理系统，实现全方位全流程高效管理。试点地区同步推进信用管理系统建设，通过招标确定第三方专业机构，充分利用现代信息技术，创新医保信用管理模式，建立健全了具备信用信息采集、信息共享、信用评价、红黑名单、联合奖惩、信用修复等基本功能的医保信用管理系统。

5.创新引入行业自律，营造共同治理格局。试点地区在行业自律方面做了一些尝试，主要形式为定点医药机构、医师药师等信用主体签订承诺书，也有部分地区尝试组建相关行业协会，制定行业规范和自律公约，开展行业自律承诺工作。

6.创新信用管理机制，适应信用管理要求。一是建立信息安全机制，做好信息采集、流动、使用等环节数据安全管理，切实保障信用主体信息安全与权益。二是建立信用修复制度。明确可修复事项，制定可修复清单，依法依规修复其信用。三是营造诚信文化氛围。通过媒体宣传、开展宣讲、教育培训，广泛宣传信用管理知识。

在短短一年多时间里，医保信用管理从无到有，信用主体已部分覆盖到定点医药机构、医师护师药师、参保单位及参保人、医药生产流通企业和经办机构，医保基金监管信用体系基本成型，行政执法、协议管理和信用管理“三位一体”的监管模式开始发挥作用。

三、进一步完善医保信用管理的对策

虽然试点地区通过积极探索取得了初步成果，但从医保信用体系建设的现况分析，基础还较为薄弱，探索性成分较多，难点问题不少，与形成可推广、可复制的医保信用管理先进经验尚有一定距离。进一步完善医保信用管理，主要应当从以下几方面着力。

1.进一步把握信用管理的相关政策。历年来国家在倡导诚信建设的同时，十分强调要依法合规。国务院有关文件要求，要以法律、法规、标准和契约为依据；按照现行法律、法规或者国务院决定和命令要求，严格规范信用信息采集、共享、公开范围，严格规范严重失信名单认定、失信惩戒和信用修复工作；依法依规保护各类信用主体合法权益；要严格依法依规、准确界定范围、确保过惩相当。因此，必须充分重视医保信用管理的制度建设，克服盲目性、随意性，切实做到依法依规管理。

2.进一步完善信用体系的闭环管理。从试点地区现有情况分析，不同程度存在着管理要素欠缺的问题。形成较完整的信用管理环节，一是信用信息，包括信用信息目录、记录、共享、归集和分类管理等；二是信用评价，包括不同信用主体的信用评价指标、分级分类和应用场景等；三是红黑名单，包括红黑名单的认定、公示和异议申诉等；四是联合奖惩；五是信用修复。其中，信用评价和红黑名单，应为两种不同的信用管理方式，对红黑名单制度有严格的政策要求。

3.进一步加强信息共享和部门联动。社会信用体系建设要求建立跨地区、跨部门、跨领域联合激励和惩戒机制，推动信用信息公开和共享。医保信用管理必须着力推进建立跨部门的信息共享和联合奖惩。所谓“一处失信，处处受限”，单方面奖惩措施往往手段有限，力度不足。试点地区中，有些与卫健部门联动，将医保信用评价与医疗机构评级、医护人员的晋升结合；有些将参保人员医保信用纳入市民的“茉莉分”“瓯江分”，无疑更能体现出信用管理的特征。

4.进一步实现医保基金监管方式的融合。信用管理如何成为基金监管的基础，社会监督、行业自律、个人守信又如何兑现，都关系到构建全方位的基金监管新格局。以信用管理为基础，关键在于通过联合激励和惩戒机制，促进信用主体的自律和自我约束，形成褒扬诚信、惩戒失信的医保基金监管新态势。就“两试点一示范”而言，必须将信用管理与监管创新、智能监控结合；就基金监管方式而言，必须将信用管理与行政执法、协议管理结合，从而发挥协同管理、机制融合、优势互补的作用，真正实现全方位的基金监管新格局。

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