局长访谈 | 让医疗保障制度改革“有法可依”

来源：中国医疗保险

作者：重庆市医疗保障局局长 但彦铮

深入推进法治医保建设，深化医疗保障制度改革，是全面推进依法治国和实施“健康中国”战略大背景下医疗保障工作实现更高保障水平和推动高质量发展的坚定方向和必由之路。推进任何改革都必须紧紧围绕全面推进依法治国的总目标，从我国实际出发，与推进国家治理体系和治理能力现代化相适应，确保改革始终在法治轨道范围内运行，最终实现良法善治。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，

全面建立“中国特色医疗保障制度”

深刻理解习近平新时代中国特色社会主义思想关于依法治国理论、健康中国战略论述的精髓和要义

党的十八届四中全会审议通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》有一条贯穿全篇的红线，就是坚持和拓展中国特色社会主义法治道路。习近平总书记在党的十八届四中全会第二次会议上明确强调，落实全会部署，必须加快形成完备的法律规范体系、高效的法治实施体系、严密的法治监督体系、有力的法治保障体系，形成完善的党内法规体系。党的十九大作出了“中国特色社会主义进入新时代”的重大判断，并指出我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。在稳定解决十几亿人的温饱、全面建成小康社会之后，人民对美好生活需要日益增长，不仅对物质文化生活提出了更高要求，而且在民主、法治、公平、正义、安全、环境等方面的要求也日益增长。

党的十八届五中全会明确提出推进“健康中国”建设，并从统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局出发，对当前和今后一个时期更好保障人民健康作出了制度性安排。党的十九大报告在阐述“提高保障和改善民生水平，加强和创新社会治理”时，强调“实施‘健康中国’战略”，为人民群众提供全方位全周期健康服务。这些都需要法治建设协同跟进，都需要全面依法治国予以保障。

准确把握全面建立中国特色医疗保障制度的要求，明确医疗保障改革目标和方向

制度具有根本性、全局性、稳定性和长期性特征。习近平总书记多次强调，全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础，要全面建立中国特色医疗保障制度。医疗保障制度改革是实现“健康中国”战略的重要支撑体系，国家医疗保障局成立以来，围绕贯彻党的十九大关于“全面建立中国特色医疗保障制度”的精神，扎实推进医疗保障制度的顶层设计和统筹谋划。

2019年11月26日，中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过的《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》（下称《意见》），是有史以来医疗保障领域第一份以党中央、国务院名义出台的改革文件。其中作出加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系的部署，确立了未来10年国家医疗保障制度改革的总体目标，意义重大、影响深远。2020年4月27日，中央全面深化改革委员会第十三次会议审议通过《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，强调要坚持完善法治、依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，维护社会公平正义，促进医疗保障制度健康持续发展。2020年6月30日，中央全面深化改革委员会第十四次会议指出，要坚持把人民生命安全和身体健康放在第一位，强化大卫生大健康理念。要加快推进健全分级诊疗制度、深化医保支付方式改革、加强医保基金监管、完善药品供应保障体系等重点任务，完善相关配套支撑政策，打好改革组合拳。这些改革举措的出台都为深入推进医疗保障制度改革奠定了坚实基础，明确了方向路径。

牢固树立法治思维，坚持依法治理理念，完善制度体系，提升治理能力

“立善法于天下，则天下治；立善法于一国，则一国治。”医疗保障工作作为重要民生领域，涉及面广、情况复杂、利益藩篱多、群众期盼度高、改革难度大，只有全国一盘棋，按照“顶层设计、总体布局、统筹协调、整体推进”的思路，紧紧依靠加快推进医保法制建设，努力做到有法可依、执法必严、违法必究，积极营造办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的法治环境。具体实践中，思考工作树立法治理念，谋划工作坚持法治思维，处理工作运用法治方法，主动在法治之下想问题、作决策、办事情，以此不断提高医保法治水平，逐步推进实现医保治理能力和治理体系现代化。

医疗保障法治体系现状及面临的困境

《社会保险法》确立的医疗保险体系已无法适应改革需要

2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》（下称《社会保险法》）距今已近十年，其立法背景是，从计划经济时期企业为职工提供劳动福利保障，转变为公民、用人单位履行缴纳社会保险义务后，为依法获取社会保险待遇而进行的法律层面的制度固化。在“五险合一”的立法体例中，对应医疗保险，仅用十个条款从原则上规定了基本医疗保险制度框架：城镇职工基本医疗保险覆盖城镇就业人员，城镇居民基本医疗保险覆盖城镇非就业人员，新型农村合作医疗覆盖非城镇居民。城乡分割的“二元治理”特征较为突出。随着国家城乡统筹发展的推进，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的制度分割已不合时宜，2016年1月《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》出台，“新农合”和“城居保”制度在全国进行并轨实施，《社会保险法》确立的医疗保险体系已被打破。

随着党的十九大确立“健康中国”战略，《社会保险法》更跟不上医疗、医药、医保“三医联动”改革快速发展的新形势。虽然《社会保险法》在2018年12月29日进行了修订，但其修改内容仅限于两方面：一是反映医疗、生育两大险种合并实施后的会计与预算管理；二是修改了有关术语，并不涉及关于基本医疗保险制度的实质性修改。其仍然无法适应医疗保障改革的需要，其制度设计已经无法涵盖医疗保障的内涵和外延，对于社会保险行政部门、社会保险经办机构和社会保险费征收机构的职权设计不能适应机构改革后医疗保障、人力社保、税务等部门职责转变的需要。

《基本医疗卫生与健康促进法》仍不能满足医疗保障制度改革的现实需求

2020年6月实施的《基本医疗卫生与健康促进法》涵盖了基本医疗卫生服务、医疗卫生机构和人员、药品供应保障、健康促进、资金保障等方面的内容，确立了基本医疗卫生、分级诊疗、现代医院管理、全民基本医保、药品供应保障、医疗卫生综合监管等基本制度，体现了“保基本、强基层、促健康、促发展”的理念。该法中明确“国家建立以基本医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次的医疗保障体系（第83条）”“县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控（第87条）”“县级以上人民政府应当组织卫生健康、医疗保障、药品监督管理、发展改革、财政等部门建立沟通协商机制，加强制度衔接和工作配合，提高医疗卫生资源使用效率和保障水平（第88条）”“县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒（第93条）”等医疗保障方面的原则性规定，相较于《社会保险法》的医保制度设计，虽然有较大进步且不乏立法亮点，但也仅将中央深化医疗保障制度改革的部分要求纳入法律之中，解决了法律规定“有、无”的问题，但并未对建立中国特色医疗保障制度进行系统性的规则设计。在法律责任章节中，仅对药品采购投标违法情节（未涉及医用耗材采购）设计了罚则，对打击欺诈骗取医保基金等医保重点领域未作具体的规定。整体而言，该法体现了卫生健康部门保障基本公共医疗卫生服务水平的立法主旨，医疗保障在其中处于从属地位。

医疗保障相关法律法规分散未成体系

除《社会保险法》与《基本医疗卫生与健康促进法》外，《中华人民共和国军人保险法》《中华人民共和国残疾人保障法》《中华人民共和国妇女权益保障法》《中华人民共和国老年人权益保障法》等法律对退役军人医疗保险和随军未就业的军人配偶、残疾人、妇女、老年人的社会保障分别作了规定。2016年12月28日全国人大常委会作出《关于授权国务院在河北省邯郸市等12个试点城市行政区域暂时调整适用〈中华人民共和国社会保险法〉有关规定的决定》，为在全国12个试点城市开展生育保险和基本医疗保险合并实施提供了法律依据。《社会救助暂行办法》《女职工劳动保护特别规定》《社会保险费征缴暂行条例》等行政法规对包括医疗救助、生育保险、基本医疗保险在内的社会保险费征收缴纳作了规定。海南省、内蒙古自治区、天津市、广州市等省份和城市分别出台了关于基本医疗保险、生育保险方面的地方性法规。部门规章方面，仅有人力社保部门在2011年制定的《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》。部分省份跟进，出台了与医疗保险、生育保险相关的地方政府规章。在这些法律、法规、规章等中，均未对生育保险是否设置等待期作出明确的规定，导致全国各地对生育保险待遇的具体规定差异巨大。机构改革后，医疗保障部门履行医疗服务价格制定和调整的职责，出台了一些国家谈判和集采的指导意见，工作成效显著。但招采工作的具体实施还应遵循《中华人民共和国价格法》《政府制定价格行为规则》《政府制定价格成本监审办法》《政府定价目录》《国家发展改革委定价成本监审目录》中的有关规定，药品耗材招采的价格发现和价值实现的功能还有待纳入法治和市场经济的轨道。

总体而言，因未对医疗保障进行成体系的立法，相关规定散见于不同领域的法律中，内容过于原则，立法层次较低，立法质量不高，缺乏科学性、统一性、权威性和强制性。特别是医疗保障重点领域（如药品耗材集中招采、待遇保障）的行政法规处于空白状态，导致医疗保障管理部门能够直接运用的规则可操作性不强，有些内容已经不符合当前实际和改革的需要。以基本医保为主体制度的医疗保障法律体系无论是宏观上与教育、卫生、劳动就业、民政等领域的立法相比，还是微观上与工伤保险、失业保险、民政救助等已有成熟法律体系的领域相比，立法进度严重滞后，与医保改革不相协调，与“在法治的轨道上推进改革，在改革的进程中完善法治”的要求不相适应。

政策碎片化带来的制度困境

由于法律体系建设的滞后，作为医保制度核心的医疗保险的运行多年以来主要由国务院有关部门以及地方政府出台规范性文件探索推动，针对医保制度运行中暴露出的问题，“点对点”的方式进行规范，哪里有疏漏堵哪里。日积月累，导致目前全国医保政策不统一、不协调、碎片化现象严重。胡静林局长明确指出，当前医保政策存在“补充往上还有补充，救助之下还有兜底”的现实问题。各省份均不同程度的存在规范性文件臃肿、部分文件年代久远、同一问题不断进行补丁式规范的问题。以重庆市为例，重庆医保部门于2019年对全市存量规范性文件进行了清理，最终现存有效的规范性文件26件，属于人力社保、卫生健康、改革发展、民政等部门划入医保局职责范围或对医保某项工作具有指导意义的规范性文件共241件。大量文件“以补丁盖补丁”，部分文件时间久远已不再适应现实需要，部分规定已与当前医保改革的要求相背离，政策碎片化可见一斑。

对医保法治建设的思考

依法治国是“四个全面”战略布局的重要内容。面对新时期、新挑战、新使命，全面推进医保依法治理，是医疗保障系统深入贯彻“四个全面”、全面推进依法治国的重要任务。新时代的医疗保障体系建设，作为新时代中国特色社会主义事业的一个不可或缺的重要组成部分，必须按照全面依法治国的要求，全面加强医保法治建设。打造良法善治的医保法治体系，要明确新时代对医保法治提出的更高要求，补齐医疗保障法律体系不健全的“短板”，积极探索医保法治建设的实现路径，深刻领会全面依法治国的新理念、新思想和新战略，深刻认识社会主义核心价值观与全面依法治国的关系、增强法治观念与建设法治体系的关系、医保制度改革发展与医保法治体系建设的关系、执法监督检查与医保法治体系建设的关系。

整体规划以“基本医疗保障法”为主干的医疗保障制度体系

围绕《意见》确立的2025年和2030年改革目标以及四个方面机制建设的要求，医疗保障制度体系建设的首要任务是进行系统性、整体性的医保法律体系设计和立法规划。按照基本法律、行政法规和地方性法规、部门规章和地方政府规章的结构，自上而下设计成体系的制度构架，对医保部门的职能职责用法律形式进行固化，以充分体现职能权责法定。需尽早研究出台医疗保障专门法律“基本医疗保障法”，与《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》并列，从不同的侧重点为医疗保障制度构建提供顶层法律基础。在其之下，围绕建立健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等四个机制出台行政法规与部门规章，内容可以包括：“基本医疗保险条例”“生育保险条例”（可与基本医疗保险条例合并）、“医疗救助条例”“医疗保险征缴条例”（或修订《社会保险费征缴暂行条例》）、“医疗保障基金使用监管条例”“医疗保障定点医药机构服务协议管理条例”（行政合同需有法律法规赋予相应职责）、“医疗服务价格管理条例”“医疗保障药品耗材招标采购条例”等行政法规；“医疗保障定点医药机构从业人员管理办法”“医疗保障经办机构内控管理办法”“医疗保障基金支付管理办法”“医疗保障领域信用联合惩戒管理办法”“医疗服务定价成本监审办法”等部门规章；各省份在此基础上，立足本地实际，在不突破上位法律法规的基础上，守正创新、因地制宜出台地方性法规、规章等。

通过科学的立法规划，使医疗、医保和医药能够有效融合，协调运作，形成医疗、医保和医药互相促进、有机统一的整体，“三医联动”才能在有法可依的情况下齐头并进、有效联动，实现同步改革和发展。最终促进整个医疗系统更健康稳定的运行，为参保人提供更加优质的基本医疗服务，使人民群众的健康得到有效维护。

加快推动《社会保险法》的修订

“基本医疗保障法”还需要经历较长时间的立法过程，在此期间，对《社会保险法》及时进行修订是推动医保法治建设进程最为便利和有效的路径。修订该法，在不改变《社会保险法》现有“五险合一”结构的基础上，重点可以从以下几方面进行调整：一是明确机关事业单位及其管理的公务员（含参公管理人员）等主体纳入社会保险法律关系，从法律层面消除社会保险“双轨制”。二是适应机构改革的变化，明确人力社保部门作为养老、失业、工伤保险的社会保险行政部门，医疗保障部门作为医疗、生育保险的社会保险行政部门，两部门分别设立对应的社会保险经办机构履行经办职责，税务部门作为社会保险费征收机构履行职责。同时细化设计人社、医保、税务部门在处理社会保险稽核、纠正参保筹资环节违法行为等情形下的协同处理机制，确保各部门行使职权有法可依。三是明确定义基本医疗保险包含城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险，去掉合作医保的表述，消除城乡二元分割的现行制度设计，体现社会公平。四是将现行不同参保形式进行细化，明确单位就业人员、灵活就业人员、其他非就业人员在两种基本医疗保险三种参保形式中的参保权利和义务。五是对医疗保障服务协议的管理进行授权性规定，赋予医疗保障部门制定医保服务协议管理规则的权利，以便理顺协议管理与行政监督的边界。

加快重点领域建章立制

目前，医疗保障制度改革中推进最快、力度最大的领域是医保基金监管与药品耗材集中带量采购，相关改革效果立竿见影，成效显著，得到了中央和广大人民群众的充分认可。但在取得成绩的同时，不能忽视改革快速推进中暴露的问题，应当抓住有利时机“急用先行”，加快推进两个重点领域的立法进程，通过立法解决现实突出问题：一是尽快制定或修订对参保单位开展稽核的相关法律法规，明确医疗保险稽核方式，建立与人力社保、税务部门的联动工作机制，保护参保人合法权益，落实筹资缴费责任。二是基金使用监管环节，以制定“医疗保障基金使用监督管理条例”为契机，将因管理不到位、措施不落实等违反协议约定导致医保基金浪费、滥用的情形与虚构事实，恶意骗取医保基金的行为从立法层面进行区分，解决基层医保部门执法难题。通过对定点机构实施行政处罚，对欺诈骗保组织及参与人员追究刑事责任，对公职人员在医保基金管理使用中的渎职滥权行为进行党纪政纪处理等不同维度的监管，建立医保部门与纪检监察、公安、检察院、人民法院之间的案件联查机制，筑牢基金监管铁壁铜墙。三是将药品耗材集中招采纳入法治轨道，明确集中招采的法律属性，通过建章立制明确药品耗材供应机构、医药机构、医保部门在集中招采中的权利义务，将采购流程规范化、法治化。

自上而下开展规范性文件清理修订

针对现有医保政策以文件代替法律、政策补丁化、碎片化问题突出的情况。建议由国家医保局统一组织开展对存量规范性文件的清理，按照“谁执行谁清理，谁清理谁负责”的原则，坚持法制统一，坚持从实际出发，实事求是，有什么问题就解决什么问题，有多少问题就解决多少问题，重新打造新的规范性文件框架，压缩文件数量，重铸医保政策体系。2020年7月，重庆市医保局制定了《加快推进医疗保障规范性文件体系建设的工作方案》，组织工作专班对规范性文件进行系统性的框架设计，按照建立健全“四个机制”的要求，拟将规范性文件压缩至50个以内。目前已形成3年期《医保制度体系框架规划》，经细致论证后，将按照“由易到难”“急用先行”的思路，逐步出台新文件，废止旧文件，稳妥构建全市医保政策的新体系，全面解决政策碎片化。

建立统一的医保监管执法体制

2020年7月10日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确指出，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管面临较为严峻的现实情况；确立了到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善的工作目标；提出了建立“六项监管制度”、完善“五个保障措施”的具体工作要求。

以此为契机，医疗保障部门应严格按照中央深化综合行政执法改革的总体部署，落实“一个部门一支执法队伍”的要求，在理清医疗保障行政执法事项清单的基础上，借鉴审计、财政等部门的经验，在国家层面探索建立特派办、监管局等派出监督工作机制，对各省份医保基金进行独立监管。统筹区医保部门建立由一个执法机构或者内设部门统一开展的监督管理机制，防止多头执法、多头监管，杜绝既当运动员又当裁判员的情况发生。

强化依法行政理念提升医保治理能力

法律制度是规则构建的基础，依法施政是规则运行的必然。可从以下几方面提升依法行政的能力：一是按照《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，制定具体办法、采取相应措施，尽快将“六项监管制度”和“五项保障措施”落到实处。二是加强对医保系统干部职工依法行政的系统培训，特别是领导干部要带头学法、守法、用法，将法治思维贯彻到医保治理工作的方方面面，抓重点、补短板、强弱项，尽快提升医保干部队伍依法行政的治理能力。三是全面推行行政执法“三项制度”，坚决做到执法信息全公开、执法过程全记录、执法决定集体决策和法制审核，进一步规范医保监管流程。四是定期总结经验，开展协议管理、行政执法的案例解读和案卷评查，将行政复议、行政诉讼败诉纳入相关工作考核，帮助和督促基层医保部门发现问题，查补漏洞，提升依法行政、依法治理工作能力。

总之，医保改革事业任重道远，在改革进程中必须始终坚持深入贯彻实施依法治国方略，从“法制”和“法治”两个维度全面推进医保法治建设，确保医保治理法治化。要充分认识到医疗保障制度健康发展是一项十分复杂的系统性工程，涉及各个领域和多个部门、专业等，实现协同发展，必须建立健全相对应的制度体系，使各个环节能够得到有效落实，在更大程度上科学合理配置医疗保障资源。加快医疗保障制度体系的建设，为推进医疗保障制度实现良性发展夯实基础，才能最终实现全面医疗保障体系更加公平和可持续，才能不断提高医疗保障治理水平，才能使广大人民群众有更多的安全感、获得感和幸福感。 （ZGYLBX2020-10）

原标题：推进提升医保法治建设与治理能力的思考和建议

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