打击欺诈骗保，为什么我们需要“医保飞检”?

来源：中国医疗保险

作者：张卿 中国政法大学法与经济学研究院教授

2019年，国家医保局共组织69个检查组开展全国性飞行检查，查处违法违规金额22.26亿元。今年，国家医保局继续联合国家卫健委部署开展两轮覆盖全国的飞行检查。第一轮飞检重点是经办机构和承办医保业务的商保机构，10月底已完成。11月起，国家医保局在各地陆续举行2020年度第二批基金监管飞行检查启动会。

什么是“医保飞检”，有什么优点，可以从哪些方面优化？这篇文章告诉您。

什么是医保基金监管飞行检查制度

医保基金作为13.5亿参保人员的“救命钱”，是维护广大群众健康权益的重要支撑，是促进制度公平可持续的重要保障，是维系社会和谐稳定的重要纽带。但长期以来，不法分子骗保案件屡禁不止，欺诈骗保手段层出不穷，老百姓“救命钱”屡受侵害，医保基金安全形势严峻，医保基金监管刻不容缓。自2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，组织开展飞行检查，通报3批24起涉案金额1149.63万元欺诈骗保案。

2019年，国家医保局即建立飞行检查工作机制，负责不定期组织开展全国飞行检查工作，组织有关部门、第三方机构和媒体开展打击欺诈骗保飞行检查，规定具体飞行检查工作流程和操作规范。7月26日，国家医保局局长胡静林同志强调：“加大抽查、飞行检查频率，加大公开曝光力度。”国家医保局基金监管工作有关负责同志表示：“对部分性质恶劣的重要线索，国家和省级医保部门直接开展飞行检查。”飞行检查工作势如破竹般在医保基金监管工作中开展起来。例如，天津市医保局抽调医保系统骨干，采取突击行动、集中驻区、交叉进入飞检区域进行检查；安徽省采取“四不两直”和“明查暗访”形式深入定点医疗机构开展飞行检查。

2019飞检成绩单

医保飞行检查制度是指医疗保障行政部门针对医疗保障经办机构、医药招标采购机构、定点医药机构、医药企业、医保医（药）师、参保人员等使用医疗保障基金行为开展的不预先告知的现场监督检查。该项制度具有下列特点：一是合法性、职权性，通常由上级医保行政部门依照社会保险法、《行政强制法》《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》《医疗保障基金监管飞行检查规程（试行）》授权，主动实施而无需被监督检查单位申请启动的行政行为；二是直接性,由医保行政部门直接面对人、物、行为、场所等开展的现场检查；三是突击性，飞行检查通常是秘密开展，即医保行政部门不预先告知被检查对象；四是强制性，当被检查对象伪造、变造、转移、隐匿、涂改和销毁财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医疗器械出入库记录时，医保行政部门有权采取强制措施，当被检查对象不配合、拒绝、阻挠医保行政部门开展检查时，医保行政部门可强制检查，被检查对象将会承担相应的法律责任；五是客观性，医保行政部门可邀请卫生健康、公安、药监部门联合飞检，并通过购买服务方式组织符合条件的社会第三方参加检查，根据检查工作需要，可以邀请新闻媒体参与监督；六是侵益性，飞行检查会给被检查对象带来不利后果，即为被检查对象设定接受现场检查、保管资料、接受询问等义务，限制一定时期场所、人员、资料等相对权益，实施行政强制措施等行政行为。

飞行检查制度有什么优势

飞行检查与通知检查

通知检查通常是指事先告知检查对象检查时间、检查内容、检查方式和检查人员的检查制度。例如：广东省财政厅2019年6月26日通知广东太安堂药业股份有限公司，其拟联合省医保局于7月1日开展会计信息质量检查，要求其提前准备药品进销存、审计报告等资料。通知检查的优势在于可要求被检查对象预留被检查时间、安排被检查事项、准备被检查资料，避免突然造访无物可查。但企业作为“自利的理性人”通常以盈利为目的，经济性目标的激励往往大于公益性目标选择。根据著名的贝克尔模型（Becker model）：当潜在的违法者认为被监管者查获和被公众谴责的潜在可能性P , 乘以因被查获和谴责而施加的成本D之积，小于违反规定给他们带来的效用U，即PD<U , 他们就会违反规定。正如天气预报有雨，大家提前备伞一样，通知检查会降低发现被监督检查单位违法行为的可能性，减少因被查获受处罚需承担的成本。而飞行检查不预先告知、重点出击、直奔现场的特点，避免其提前转移毁灭证据材料、伪造虚假医保基金支出凭证，提高其违规行为被发现的可能性。

飞行检查与统筹区检查

医保基金采用统筹区管理模式，基本实现地市级统筹，有些省份逐步向省级统筹过渡，但依然存在较低层次的县级统筹。与此同时，异地就医处于统筹地区管理的范围之外，参保地经办机构基于职权范围、就医地基金安全风险点熟悉度、跨区医保行政部门协调等限制，开展异地基金监管难度大。本地医保行政部门工作人员开展检查时基于对定点医药机构医保基金使用情况的熟悉可以直击当地基金安全风险点，基于丰富的本地工作生活经验，被检查对象抵触反应相对较小。但“乡土中国”在本地医保基金监管中也表现出负面效应。“属地”