填补法律空白之外，医保基金监管还要从何入手？

来源：中国劳动保障报

作者：南开大学卫生经济与医疗保障研究中心 朱铭来

日前，国务院常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》，确定了医保部门、定点医药机构、参保人员等的权责，规定按照便民原则，强化医疗保障服务，及时结算和拨付医保基金，提高服务质量，要求加强监管和社会监督，管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。

填补医保基金监管法律空白

医保基金监管是国家医保局按照《社会保险法》及行政部门规章和规范性文件从征收、支付、管理等各个环节对医保基金实施检查监督，从而确保医保基金平衡运行的一系列制度和体系的总称，具有强制性特点。医保基金监管是一个包括定点医疗服务机构、患者、医保经办机构、医保行政部门及商业保险机构等众多参与主体在内的相互联系、相互制约的综合系统。

针对医保基金监管，国家医保局成立之后专门设立了基金监管司，承担医保基金监管职责，全面推进我国医疗保障监管制度的构建。2018年9月，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，实施了医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。2018年11月，针对“沈阳骗保案”，国家医保局进行了打击欺诈骗保专项行动“回头看”行动。2019年4月11日，国家医保局发布了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》。《草案》的通过将填补我国多年医保基金监管法律空白的漏洞，对维护医保基金安全和实现医保制度保障目标具有积极意义。

加强准入、行为、医保费用监管

医疗保障基金使用监督管理是指医保经办机构采用协议管理、实时监控、审核检查、分级管理、社会监督举报和违规处理等监管方法，对医疗服务提供方（定点医疗机构和定点药店，以下简称“两定机构”）和参保人遵守基本医疗保险各项规定情况的监督和管理。 其具体监管的内容主要包括三方面：

准入监管：由各统筹地区的医保行政部门和医保经办机构共同操作

1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第五条明确提出，基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。

目前，两定机构的准入资格条件由各统筹地区医保局等部门制定，对两定机构的准入监管通常由各统筹地区的医保行政部门和医保经办机构共同操作，申请受理成功的两定机构与医保经办机构需要签订医疗服务协议。

行为监管：监管两定机构和参保人/患者是否违规

目前，医疗行为监管主要是医保经办机构对两定机构和参保人/患者的医疗或就医行为进行监管，核心包括监管其是否具有违反定点医疗机构医疗服务协议、基本医保政策及有关法律法规的行为，即两定机构和参保人/患者的医保违规行为，俗称骗保行为。

主要包括：以不正当手段冒领、弄虚作假如篡改病历、修改单据及挂名住院等方式骗取医保基金行为；违反处方使用规定，如开自费药、超量用药、重复用药等造成医保基金损失；检查、治疗、用药等与病情、诊断不符，或提供过度服务；违反物价政策及统筹地区医疗服务收费标准；采用分解住院、重复住院等违规手段，增加医保住院次数及费用；未按规定重新办理两定资格申请手续，擅自实施联网结算；将本人的医保凭证出借或采用有偿转让诊疗凭证、结算单据进行医保结算；两定机构违规使用社保统筹基金，或个人医保账户资金支付非参保人员医疗费用；变卖由基本医保费用结算的药品等。

医保费用监管：降低违法违规和不合理医疗费用支出

两定机构作为整个医疗保障制度运行机制中的关键点和重要联结点，其医疗服务行为直接决定医疗费用支付。在现有医保制度框架下，医疗费用很大程度上取决于医疗服务机构。因此，我国现有医保基金使用监管的重点对象是医疗服务机构，目的是防范医疗服务领域的道德风险、欺诈骗保风险，降低违法违规和不合理医疗费用支出。

针对医院行为，医院和医生的期望效用主要受到收入和声誉影响，因此要通过建立医生诚信档案，记录诱导需求诊疗行为，超过一定标准后，采取吊销医生执业资格证措施，加大医生违约成本和风险。同时，建立医疗服务信息披露机制，降低自主择医的信息搜寻成本、监督成本等。政府部门处于监管主导地位，针对医生和患者行为，除了行政干预外，还应引入竞争机制，打破医院的垄断地位，建立防范医患合谋监管机制。

原标题：把握核心问题加强医保基金监管