┃来源：四川省成都市医疗保障局

2016年以来，成都市按照国务院和四川省政府深入推进“放管服”改革、优化医保管理服务、落实部门监管责任的总体要求，坚持“先行先试、革旧立新、宽进严管、逐步实现”的工作思路，不断优化医疗保障服务管理路径，以医保协议管理为抓手，紧紧围绕协议管理准入、履约、退出三道关口，积极探索定点医药机构协议精细化管理机制，助推医保治理体系和治理能力现代化。

西部地区重要的中心城市定位，医保经办服务呈现“三多一少”

成都是四川省省会，也是全国15个副省级城市之一。截至2020年6月，全市基本医疗保险参保人数1778.35万人，定点医药机构1.46万家，2020年1至6月基本医疗保险基金收入199.74亿元、支出120.86亿元。全市医保经办机构共24个（含1个市本级经办机构和23个区（市）县经办机构），医保经办人员890人。医保经办服务面临参保人数多、定点医药机构多、基金规模大、经办服务人员少，“三多一少”的格局对医保协议精细化管理和服务能力提升提出更高挑战。

创新医保协议管理，畅通“入口关”、强化“履约关”、严把“出口关”

01

设置评估申请“绿灯”，畅通“入口关”。

按照“简化程序、宽进严管、方便办理”的工作思路，全面取消定点医药机构资格行政审查，通过健全管理制度、优化经办规程、量化管理指标、实施多方评估等方式，快速实现定点医药机构的资格审查向协议管理无缝对接。

1.设置专业化的评估量化指标，放宽准入门槛。制定了涵盖基础管理、服务能力、信息建设三类、25项指标、100分值的现场评估量表。评分在60分（含）以上的医药机构，均可纳入协商签约范围。

2.建立多方参与的评估团队，确保准入的公平性。组织医保管理、信息技术、医疗质控等多方专家，并邀请人大代表、政协委员、参保人员等社会监督代表，共同开展评估，做到公开公平。

3.规范办理流程，提升经办服务效能。严格执行申请受理、组织评估、协商签约、公布结果的办理程序，对评估工作实施标准化管理，经办服务效能进一步提升。

02

设置协议服务“黄灯”，强化“履约关”。

1.搭建规范的协议文本构架，实现动态管理。在总结历年管理经验和借鉴先进地区做法的基础 上，梳理协议内容，遴选管理指标，将行政监管内容全面融入协议文本，反复征求定点医药机构代表、医保行政部门、法律专业人士等多方修改意见，形成“3+1+N”协议文本构架（3类医药机构，1个主协议，N个补充协议），并实现动态更新。

2.实施属地与分级相结合，强化分类管理。按照“谁主管、谁监管，谁签协议、谁监管”的原则，加强落实区（市）县监管责任、层层传递监管压力。将定点医药机构划分为医院类、门诊诊所类、零售药店三类，实行分类管理。同时，根据医保政策规定和医疗服务能力不同，将医保服务细分为住院、门诊特殊疾病、门诊统筹、大病医疗互助补充、中医诊疗服务等18个类别进行管理，细化协议内容。

3.探索多方参与，推进共治共管。横向层面，市医疗保障局联合市纪委监委、公安、检察院、法院、卫生健康、市场监管等11个部门，建立成都市打击欺诈骗保联席会议制度，扎实推进医保基金监管案例分析会议，合力谋划基金监管共建共治共享新格局。纵向层面，深入推进省、市、县三级医保监管联动，实行监管双向委托、处理结果互认和同步执行。

4.创新监管方法，提升监管能力。通过升级整改医保智能监管系统、医保智能审核系统，推进药品进销存管理、第三方专项审计、第三方专家评审等具有成都特色的监管方法，不断提升监管能力，努力保持监管优势。

03

设置违规处理“红灯”，严把“出口关”。

1.量化违规责任，实行层级和梯度管理。采取定性定量划分违约行为、分级分型制定违约责任，规范协议处理程序、控制自由裁量权，有效防范管理风险。2019年成都市定点医药机构协议对违约责任由轻到重，明确为约谈、限期整改、暂停支付、拒付费用、要求支付违约金、中止协议、解除协议等七个层级。同时，将中止协议量化为中止协议1个月、2个月、4个月、6个月四个梯度进行管理。2020年1至9月，全市查处违规医药机构2785家次，中止协议186家次，解除协议18家，查处违规金额及要求违规定点医疗机构支付违约金3022万元，有力打击了各类欺诈骗保行为，持续巩固了基金监管高压态势。

2.建立定点医药机构退出管理机制，严控履约行为。将国家医疗保障局规定的13种解除协议情形全部纳入管理，解除协议的情形增加至53种，设置53条“红线”，对医疗机构形成震慑，严格控制医疗机构履约协议的行为。

3.建立医保医师退出管理机制，实现违约记分。成都市建立医保医师基础信息库，制定医保医师服务准则，加强对医保医师医疗服务行为监管，对医保医师违规行为实行医疗保险记分管理。根据违约情形，开展对违约医师一次记1分、2分、3分、4分、6分、12分的六档记分管理。根据违规情形和记分情况，定点医疗机构对违规违约的医保医师给予约谈、责令整改等处理，医疗保险经办机构予以停止医保结算资格、注销医保医师备案信息等处理措施。

“三全”治理体系基本形成，现代治理水平提升

01

构建全量数据场景，“三全”治理体系基本形成。

初步建立健全了医保监管全生命周期、全社会参与、全智能治理的“三全”工作体系。打破数据来源单一、滞后的坚冰，协议管理覆盖职工医保、居民医保、生育保险、长照险、医疗救助和异地就医，实现了医保管理由人工监管向智能监管，事后审查向事前预防、事中监控、事后追责，自体监督向自体和异体监督相结合的转变。

02

畅通定点准入渠道，便民服务更加快捷。

对依法设立的各类医药机构，不分公立民营，不分规模大小，只要医保基础管理、信息系统建设、医疗服务能力三要素达到定点条件，均可自愿申请纳入医保定点。将医药机构申请医保定点协议管理、基础信息变更、申请暂停（终止）协议管理等6项医保业务，纳入四川政务服务网统一管理，实现让数据多跑路、群众少跑路，推动医保业务网上经办、掌上经办。目前成都市共有定点医疗机构4725家，定点零售药店9836家，数量位列全国副省级城市首位，对丰富医疗资源起到积极促进作用，极大方便参保群众就医购药，进一步优化成都市营商环境。

03

细化医保服务协议管理，医保生态环境更加净化。

简化定点申请、受理、评估、协商、签约等协议管理重要节点，借助取消定点医药机构资格行政审查契机，扎实推进存量医药机构基础信息管理、信息系统建设、财务与购销存管理，向前、后两端延伸协议管理范围，强化全程管理理念，建立起协议管理标准化机制，避免医药机构恶性竞争，促进医药机构不断提升服务质量，打造公平的市场竞争环境。

04

依托信息化管理，医保现代治理水平显著提升。

依托在线监管系统技术支撑，创新医保监管方式，大力推进日常巡查、专项检查、大数据分析定向检查、举报投诉稽查、部门联合检查、社会监督检查、第三方专项审计和省市医保联动监管，构建多维度协议监管体系，提高医保监管水平，实现了协议管理由注重结算向注重监管的转变，推进医保和医药服务高质量协同发展。

原标题：成都市医保协议管理：合理设置红绿灯 把住服务三关口 推进治理现代化

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